А.В.Бондаренко, В.Е. Розанов, М.В.Мельников

Цели исследования . Уточнить возможности и перспективы применения видеоторакоскопической техники для лечения пневмоторакса у пострадавших с травмой груди.

Материалы и методы . Основу работы составили материалы наблюдений за 211 пострадавшими с травмой груди, у которых для лечения пневмоторакса была использована видеоторакоскопическая техника. Средний возраст пострадавших составил 30,9±1,8 лет. Тяжесть повреждений груди оценивали по системе ISS : 4,3±0,9 баллов выявлено в 95 наблюдениях, 9,7±1,0 – в 72, 26,2±1,8 – в 44. Тяжесть состояния по системе APACHE — II 13,1±1,9 баллов оказалась в 99 случаях, 25,7±2,8 – в 111 и 33,2±2,7 – в 19. Видеоторакоскопию выполняли с помощью комплекса, куда входили торакоскоп фирмы «Storz» или « Fudjinon » и инструментарий фирмы « Auto Suture» под наркозом с раздельной интубацией бронхов и вентиляцией од­ного легкого. Во всех случаях до операции проводили фибробронхоскопию для исключения травмы трахеи и крупных брон­ хов. Торакоскоп в плев­ральную полость вводили в 5-ом межреберье через троакар диаметром 10 мм . Учитывая ха­рактер выявленных повреждений и предполага­емый объем оперативного пособия, вводилось дополнительно два манипулятора через троака­ры 5 мм . Диатермокоагуляцию осуществляли с помощью электрохирургического аппарата и диатермокоагулятора из набора к торакоскопу, герметизацию ран легкого — фотокоагуляцией с помощью АИГ-лазерной установки «Радуга -1» с использованием сапфировых и кварцевых наконечников, а также абсорбирующим раневым покрытием ТахоКомб.

В зависимости от методов лечение пострадавшие были распределены на две группы. В I группу вошло 95 чел., лечение которых осуществляли «традиционным» методом, во II – 116 чел., у которых была использована видеоторакоскопия. Пациенты в обеих группах были сопоставимы как по возрасту, причинам развития пневмоторакса, так и тяжести состояния и травмы.

Эффективность методик лечения оценивали по степени расправления легкого в первые сутки, а также по частоте и тяжести осложнений. Полный эффект — полное расправление легкого; почти пол­ный — небольшая воздушная вакуоль, самостоя­тельно исчезающая за 3-4 дня; частичный эф­фект — сохранение ограниченного пневмоторакса, что требовало дальнейшей эвакуации воздуха. Не­эффективность лечения — сохранение коллапса прежней степени. Ухудшение — нарастание коллап­са легкого, развитие напряженного пневмоторакса.

Результаты . Методом выбора при лечении пневмоторакса в I группе пациентов, считали дре­ нирование плевральной полости с активной аэ­ роаспирацией, т.е. форсированное расправление легкого. Метод торакоцентеза с дренированием и активной аспирацией газа из плевральной полос­ ти использовали при не осложнен­ ном пневмотораксе (тяжесть повреждений составила 4,3±0,9 баллов по ISS ). Тем не менее, в 20 (21,1%) случаях сохранялся пневмоторакс и/или сброс воздуха по плевраль­ ному дренажу более 24 ч, что потребовало выполнение срочной торакотомии.

Кроме того, в 18 (18,9%) случаях развились различные осложнения: стойкая бронхоплевральная фистула (у 6), ригидное легкое (у 3), ате­ лектаз легкого (у 2), эмпиема плевры (у 7). Следует отметить, что дрени­ рование не гарантировало и от рецидивов пневмоторакса, возни­ кших у 16 (18%) больных.

Во II группе пациентов проводили це­ленаправленную диагностику причин пневмоторакса путем выполнения первичной торакоскопии (до дренирования плевральной полости) . Оперативную торакоскопию проводили в первые часы с мо­мента поступления пострадавшего, так как уже через 2 ч после трав­мы происходили воспалительные изменения в плевральной по­лости, что уменьшало лечебные возможности метода.

При пневмотораксе на почве посттравматического буллезного поражения легкого, в первую очередь оценивали характер патологического процесса ( количество, величина и локализация булл, размер дефекта висцеральной плевры ). Операцией выбора у таких больных считали частичную или субто­ тальную плеврэктомию с целью осуществления плевродеза в сочетании с различными видами ли­ квидации бронхоплевральных сообщений (уши­ вание фистул, иссечение отдельных крупных булл, экономные резекции легкого). Такие ком­ бинированные операции являлись, по-нашему мнению, надежной про­ филактикой повторных пневмотораксов и расценивались как радикальный метод лечения .

При по­ вреждении легкого выполнены электрокоагуляция , лигирование раны петлей « Endoloop », ушивание аппаратом « Endo — Stitch », краевую или клиновидную резекцию легкого аппаратом « Endo — GIA -30». Во всех случаях аэростаз удалось осуществить эндоскопически, что контролировалось вод­ ной пробой при раздувании легкого.

Во всех случаях видеоторакоско­ пия явилась окончательным методом лечения. В послеоперацион­ ном периоде сброса воздуха не отмечено, плевральные дренажи удалены всем пациентам в сроки до 3 сут. Осложнений не было . После выполнения лечебной видеоторакоскопии ни разу не пришлось прибегнуть к торакотомии, а дополнитель­ное дренирование и последующие плевральные пункции стали редкостью.

Применение унифицированной методики оперативной видеоторакоскопии позволяло снизить количество торакотомий в 4 раза, послеоперационных осложнений на 46,0%, послеоперационной летальности — на 27,8%, а также сократить сроки стационарного лечения в среднем на 5,9 дня, временной нетрудос­пособности — на 10,6 дней.

Заключение . Полагаем, что односторонняя тактика, направленная лишь на расправление легкого у пострадавших с травмой груди, в настоящее время не яв­ляется оправданной. В идеоторакоскопия при травматическом пневмотораксе должна применяться как экстрен­ное исследование, включающее диагностические и лечебные методики.