Title Image

Использование фраксипарина в качестве профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии

Главная > Публикации > Гинекология > Использование фраксипарина в качестве профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии

Использование фраксипарина в качестве профилактики тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии

д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник

 

 

      Проблема профилактики тромботических осложнений д ля оперативной гинекологии весь­ма актуальна . Ведь частота тромбоза глубоких вен после различных гинекологических операций варьирует в пределах 11-37%.

      Несмотря на возросшее за последние два десятилетия качество оперативной гинекологической помощи, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) занимают ведущее место среди послеоперационных осложнений и являются важными проблемами современной медицины. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА связаны именно с хирургическими вмешательствами. Более того, за последние десятилетия в связи с постоянным увеличением числа оперативных вмешательств отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности, связанные с развитием послеоперационного ТГВ и его последствий. А ТЭЛА становится 3-ей причиной внезапной смерти после инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения.

      Тромботические осложнения — это формирование фибрин — тромбоцитарных сгуст­ ков на различных уровнях циркуляции крови , приводящее к ишемии органов и тканей . При этом , наиболее опасно тромбообразование в артериальном русле , так как оно способствует развитию полиорганной недостаточности.

      На уровне макроциркуляции тромботические осложнения — это тромбозы глубоких вен голе­ни , ТЭЛА , пневмония , инфаркт миокарда . Тромбообразование гораздо чаще происхо­дит на уровне капилляров , способствуя разви­тию микроциркуляторных нарушений . Отложе­ ние фибрина на стенках пре — и посткапилляров , приводящее к нарушению транскапиллярного обмена , имеет место при любом критическом состоянии организма , в том числе после об­ ширных оперативных вмешательств , к которым относятся большинство операций в гинекологии .

      Опасность ТЭЛА заключается не только в причинно-следственной связи ее с летальными ис­ ходами. Известно, что у части больных, перенесших массивную эмболию (преимущественно с окклюзи­ ей главных ветвей легочной артерии), тромбы не лизируются. Организация и реканализация их при­ водят к сужению, либо к окклюзии сосудов легких и в следствие этого к развитию хронической по­ стэмболической легочной гипертензии. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжёлой хронической гипертензии малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно-лёгочной недостаточностью. Распространённый тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза в перспективе ведёт к формированию посттромботической болезни, проявляющейся клиникой хронической венозной недостаточности вплоть до развития трофических язв, что существенно влияет на трудоспособность и качество жизни пациентов.

      Факторами, инициирующими возникнове ние ТГВ, являются, прежде всего, оперативное вмешательство (хирургическая агрессия активиру­ет свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конеч­ ностей). Интересны те факты, что в половине случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе ( Российским консенсусом «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (2000)), а частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе.

      Этой патологии подвержены преимуществен­ но больные в возрасте старше 40 лет, у которых хи­ рургическое вмешательство, производимое в усло­ виях общей анестезии с применением миорелаксан тов, длится 1 ч и более. При этом 80-85% ТГВ протекают клинически бессимптомно. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Всё это может создать впечатление об относительно низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оправдано признаются одной из главных причин послеоперационной летальности.

      Еще более тревожна статистика летальных исходов, обусловленных эмболией легочной арте­ рии, развивающейся в результате миграции тромботических масс из притоков нижней полой вены в систему малого круга кровообращения. Сегодня это осложнение ТГВ становится одной из наиболее частых причин смерти оперированных больных.

      Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как в общей хирургии. По данным Савельева В.С. массивная ТЭЛА обнаруживается во время аутопсии у 7,1% умерших в урологическом, 8,3% — в хирургическом и 11,2% в гинекологическом отделениях. У гинекологических больных ТЭЛА является ведущей причиной летальности после операций по поводу злокачественных новообразований.

      У 21-34% лиц, перенесших ТГВ, развивается рецидив заболева­ ния, который в 15% наблюдений приводит к ТЭЛА. А после перенесен­ ного первого эпизода эмболии сохраняется вероят­ ность развития рецидива, нередко завершающего­ ся фатально. Согласно данным международного многоцентрового исследования легочной эмболии, риск летального исхода в течение первых трех ме­ сяцев после перенесенной обструкции артериаль­ ного русла легких составляет 17,5% ( Goldhaber S . Z ., 1997), и во всех этих случаях основной причиной смерти служит повторная эмболия.

      Больные с тяжелой сердечно-легочной недо­ статочностью этого генеза, как правило, нетрудоспособны. Часть из них, несмотря на частые курсы реабилитационной терапии с применением современных лекарственных препаратов (тромболитики, вазодилятаторы, антикоагулянты), умирает.

      Можно ли предвидеть развитие послеоперационных тромбоэмболических осложнений? Сегодня мы можем с уверенностью говорить, что у пациентов старше 40 лет, ранее перенесших венозный тромбоз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, получающих эстрогенотерапию, страдающих полицитемией и тромбофилией, перенесших продолжительное оперативное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических осложнений многократно возрастает.

      Для практических целей обычно выделяют 3 степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений – низкую, умеренную и высокую. В настоящее время наибольшей популярностью пользуется схема прогнозирования степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений, предложенная французскими анестезиологами и одобренная Российским консенсусом «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (2000). Согласно данной схеме при больших гинекологических операциях степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений – умеренная.

      Проблема эффективности проводимой тромбопрофилактики остаётся актуальной по сегодняшний день. Задачей профилактики ТГВ и ТЭЛА является предупреждение или хотя бы уменьшение риска развития ТГВ и его последствий путём воздействия на патогенетические механизмы тромбообразования.

      Профилактике венозного тромбоза следует уделять столь же серьёзное внимание, как и выполнению самого оперативного вмешательства. Уменьшение частоты этого послеоперационного осложнения позволит снизить не только связанную с ним заболеваемость и смертность, но и сократить расходы на лечение больных с этой патологией и её последствиями в острой стадии и в периоды рецидивов.

      Следует отметить, что у больных умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга ТГВ с использованием специальных инструментальных методов (тест с меченым фибриногеном, компрессионное дуплексное сканирование или флебография) и последующего лечения уже развившихся осложнений настолько высоки, что предлагаемые в настоящее время методы первичной профилактики ТГВ (назначение низкомолекулярных или нефракционированных гепаринов, прерывистая пневмокомпрессия или методы ускорения кровотока) являются как клинически, так и экономически оправданными.

      Как же реально предотвратить возникновение венозных тромботических и эмболических осложнений? В соответствии с основными механизмами этиопатогенеза тромбоза принято делить все методы профилактики этой патологии на три основные группы – медикаментозные, физические или механические и комбинированные.

      В широкой практике реально осуществима и наиболее эффек­ тивна лишь медикаментозная профилактика. Однако традиционно используемый для этой цели нефракционированный гепарин (НФГ) обладает слабой антитромботической активностью, несмотря на выраженную антикоагуляционную. Причина низкой эффективности НФГ кроется в его антифибринолитическом и проагрегационном действии. Механические методы тромбопрофилактики также малоэффективны, к тому же – неудобны в применении и противопоказаны при тяжёлых поражениях сосудов ног, осложнённых развитием трофической язвы, дерматита. Декстраны и антиагреганты при высокой степени тромбоэмболического риска могут использоваться только в комбинации с препаратами гепарина, так как сами по себе не обеспечивают эффективной тромбопрофилактики. Появившиеся в последние годы низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют существенные преимущества перед НФГ в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применения.

      В результате исследований проводимых последние 20 лет, посвя­ щенных поиску форм гепарина, которые бы наилучшим образом от­ вечали соотношению структура-активность, был синтезирован низ­ комолекулярный гепарин, который включал фракции с более корот­ кими молекулярными цепями с лучшим аититромботическим эффектом.

      НМГ получают путем деполимеризации НГ, молекулярная мас­ са их колеблется в пределах от 4 до 8кДа. Деполимеризация может быть осуществлена химическим, энзиматическим и физическим ме тодом (излучение). На сегодняшний день существует множество НМГ, производимых разными странами и различными методами, что обус­ лавливает и некоторые отличия в биологической активности этих препаратов.

      Изменение структуры молекулы гепарина, то есть уменьшение молекулярной массы почти в 3 раза, повлекло за собой и изменения в фармакодинамике и фармакокинетике.

      Так в чем же основные преимущества НМГ перед НГ? Благодаря меньшей молекулярной массе и большей биодоступности они доль­ ше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный проти вотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сут­ ки; препараты (в частности фраксипарин) не вызывают образование гематом в области инъекций.

      Важнейшим преимуществом НМГ по сравнению с НФГ является более предсказуемый антикоагулянтный эффект, что свя­ зано с большей биодоступностью.

      Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НФГ — спо­ собность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, ТВ и др., что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха и ингибицией внешнего пути свертывания.

      НМГ в гораздо меньшей мере подвержены влиянию антигепа­ ринового фактора 4 тромбоцитов, соответственно крайне редко вы­ зывают тромбоцитопению и не вызывают гепарин-индуцированные тромбозы.

      Основное отличие механизма действия НМГ на систему гемос­таза от НГ состоит в том, что НМГ обладают, в основном, анти Ха- активностью (то-есть антитромбиновой).

      Учитывая механизмы действия НМГ и результаты применения их в широкой клинической практике, большинство исследователей склоняются к мысли, что нет необходимости в лабораторном контро­ ле при использовании НМГ в терапевтических и, тем более, в профи­ лактических целях. Тем не менее оценку их антикоагулянтного эф­ фекта можно проводить по определению анти- Ха-активности (эф­ фект предотвращения образования Ха-фактора). С ним соприкасается и другой чрезвычайно важный эффект ингибиции внешнего пути свер­ тывания, опосредованный высвобождением TFPI (ингибитор внешнего пути свёртывания).

      Однако весьма актуальным является контроль эффективности терапии. Для этой цели могут быть исполь­ зованы такие маркеры внутрисосудистого свертывания крови, как комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты 1+2 протромбина и особенно продукты деградации фибрина/фибриногена.

      В настоящее время НМГ широко применяется в клинической практике для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии.

      Идеальный тромбопрофилактический препарат должен эффек­ тивно предотвращать развитие тромбоза, не иметь серьезных побоч­ ных эффектов, быть достаточно простым в применении и не требо­вать лабораторного мониторинга. НМГ обладает многими качества­ ми из перечисленных выше.

      Поскольку НМГ лишен большинства побочных эффектов, свой­ ственных НФГ, а также его антикоагулянтный эффект в ответ на фик­ сированную дозу более предсказуем, без сомнения НМГ является пре­ паратом выбора при профилактике ТГВ и ТЭЛА.

      При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 анти-Ха ME и вводятся подкожно один-два раза в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная, и прежде всего зависит от причины, повышенного риска тромбоза.

      Таким образом, НМГ эффективно снижают частоту послеопера­ционных тромбозов (почти на 70%) и не повышают риск серьезных геморрагических осложнений при преоперативном назначении. В случаях, когда НМГ назначаются в послеоперационном периоде, они не повышают риск геморрагии.

      Большинство исследований свидетельствует, что НМГ почти на 50% эффективнее снижают риск развития ТГВ в послеоперационном периоде у хирургических больных, чем НФГ.

      В настоящее время наиболее перспективным препаратом для тромбопрофилактики среди НМГ считается фраксипарин. Это признание фраксипарин получил и от European Collaborative Study (1991).

      Фраксипарин, в отличие от НФГ , не нарушает функциональное состояние сис­темы гемостаза , обеспечивая «истинно эффек­тивную» тромбопрофилактику .

      Кроме всего, у больных , получающих фраксипарин, суще­ ственно выше уровень тканевой перфузии чем у получающих НФГ . Для них характерны более выраженные потери по дренажам и объем диуреза . Интен­ сификация транскапиллярного обмена в зоне операции способствует вымыванию разрушенных клеток и продуктов клеточного метаболиз­ ма , усилению уровня тканевой дезинтоксика­ ции . Клинически это проявляется в более быст­ром устранении отека в зоне операции и в бо­лее интенсивной регенерации тканей . Умень­шается риск несостоятельности наложенных анастомозов , нагноения послеоперационных ран , развития послеоперационного панкреати­ та.

      Анти-Ха-активность фраксипарина чаще измеряется в анти-Ха единицах Института ШОЭ. 1 единица института ШОЭ ( ICU ) соот­ ветствует 0,41 международной единице ( IU ) анти-Ха.

      Нами было проведено исследование, включающее 113 пациенток, оперированных по поводу различной гинекологической патологии, которым в послеоперационном периоде проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА с помощью НМГ фраксипарина. У всех больных была проведена оценка основных показателей системы гемостаза и внутрисосудистого свер­ тывания .

      У больных , получавших в п / о периоде фраксипарин, проводимую тромбопрофилактику можно было охарактеризовать как «истинно эффек­ тивная» . При этом , отсутствовало угнетение фибринолиза и не было лабораторных призна­ ков коагулопатии потребления . Как следствие «истинно эффективной» тромбопрофилактики , наблюдалось отсутствие тромбогенных ослож­ нений .

      Многолетнее применение фраксипарина в каждодневной практике позволило нам составить благоприятное мнение об этом препарате. Полученные нами результаты являются иллюстрацией эффективности и безопасности фраксипарина. В тех случаях, в которых необходимо провести профилактику тромботических осложнений, сделать это «прицельно», щадя систему гемостаза и одновременно не увеличивая величину кровопотери, фраксипарин является препаратом оптимального выбора.

      Для практических целей можно использовать следующие режи­ мы применения фраксипарина:

      Профилактические дозы в зависимости от массы тела:

меньше 50кг-0,3мл; 50-70кг-0,4мл; больше 70кг- 0,6мл.

      Длительность применения фраксипарина в профилактических целях:

при гинекологических операциях — 1-я инъекция за 12 часов до опер ации, 2-я инъекция — через 8 часов после операции, затем I раз в 

с утки в течение 10 дней.

      Большая распространенность ТГВ и его по­ следствий в послеоперационном периоде в гинекологии, а также связанные с ними смертность, инвалидизация и колоссальные эконо­ мические расходы, затрачиваемые на лечение этих больных, дают основание считать тромбоз глубоких вен нижних конечностей заболеванием, имеющим большое социальное значение, а профилактику его чрезвычайно важной.

      Игнорирование профилактики ТГВ при­ водит не только к увеличению в общей популяции больных, страдающих хронической веноз­ ной недостаточностью нижних конечностей пост тромботического генеза, но и к росту числа леталь­ ных исходов от ТЭЛА.

      В течение последних 10—20 лет в профилак­ тике венозных тромбоэмболических осложнений достигнуты значительные успехи. Вместе с тем, следует признать, что, несмотря на то, что су­ществует несколько возможных путей предупреж­дения этого вида послеоперационных осложнений, в широкой практике реально осуществима и эффек­ тивна лишь медикаментозная профилактика, преж­де всего с применением низкомолекулярного гепарина, в частности фраксипарина. Применение фраксипарина с профилактической целью позволяет уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжёлых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимый экономический эффект.

Нет комментариев
Написать комментарий
Name
E-mail
Website

Messenger
Whatsapp

Для отправки сообщения в WhatsApp нажмите на телефон:

+79778851738

Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email

WordPress Lessons