Гинекология

Главная > Публикации > Гинекология

д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник

 

 

В настоящее время неуклонно растёт число женщин, выбирающих себе с целью предохранения от беременности гормональную контрацепцию. И это логично, ведь общепризнанно, что гормональная контрацепция – один из самых надёжных, высокоэффективных методов предохранения от нежелательной беременности.

Эра гормональной контрацепции насчитывает более 45 лет. История существования гормональной контрацепции характеризуется непрерывным развитием, поиском новых средств. В процессе усовершенствования менялся их количественный и качественный состав. Первые гормональные контрацептивы содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов. Стало очевидным, что для надёжной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного в 5-20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. Однако, хотя гормональные контрацептивы постоянно совершенствуются, они всё ещё не лишены ряда недостатков, присущих всем пероральным препаратам: необходимость ежедневного приёма, что требует высокой мотивации поведения, колебание уровня гормонов на протяжении суток, метаболизм в желудочно-кишечном тракте, эффект первичного прохождения через печень и др. .

По данным литературы, отрицательные последствия приёма гормональных контрацептивов складываются из эстрогензависимых (головная боль, тошнота, рвота, понос, нагрубание молочных желёз, раздражительность и др.) и гестагензависимых (задержка жидкости, акне, депрессия, сонливость, снижение либидо и др.) компонентов, что определяет высокий процент отказа от их применения (до 25%). Также субъективно плохо воспринимается необходимость строго соблюдать режим приёма препарата. В отдельных случаях пероральный приём представляется неприемлемым. Всё это явилось предпосылкой к разработке альтернативных методов введения гормонов и созданию непероральных, пролонгированных методов гормональной контрацепции, которые были бы лишены перечисленных недостатков.

С этой целью фирмой «Янссен-Силаг» разработана и предложена трансдермальная контрацептивная система Евра. В литературе описан опыт её применения в странах Европы, Америки, Канаде уже в течение 5-ти лет, а в России этот контрацептив начал использоваться лишь с 2005 года.

По своему составу система Евра относится к низкодозированным КОК. Она представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта с кожей которого равна 20 см 2 . Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 6 мг норэльгестромина (НГ). НГ является высокоселективным биологически активным метаболитом норгестимата – прогестином третьего поколения из группы производных 19 нортестостерона. Всасывание прогестерона даже в микронизированной форме при оральном приёме очень вариабельно, а биодоступность невелика. В то время как Норэльгестромин, напротив, быстро всасывается и имеет высокую биодоступность. Норэльгестромин является высоко селективным гестагеном, то-есть имеет особое (очень высокое) сродство к прогестероновым рецепторам и тем самым менее андрогеничен.

За один менструальный цикл женщина использует 3 пластыря, каждый из которых накладывается на 7 дней. Заменять пластырь нужно в один и тот же день недели. Затем следует 7-дневный перерыв, во время которого происходит менструальноподобная реакция.

При этом количество стероидов, высвобождающихся из пластыря, пропорционально его размерам: при площади пластыря 20 см 2 в системный кровоток за 24 часа поступает 150 мкг НГ и 20 мкг ЕЕ. Пластырь поддерживает концентрацию НГ и ЕЕ на этом уровне в течение 10 дней, что обеспечивает эффективную контрацепцию даже если менять пластырь на 2 дня позже рекомендуемого срока.

Механизм контрацептивного действия Евра аналогичен контрацептивному эффекту КОК и заключается в подавлении овуляции и повышении вязкости цервикальной слизи. Поэтому контрацептивная эффективность трансдермальной системы Евра аналогична таковой при применении пероральной контрацепции.

Лечебные и протективные эффекты Евра такие же как у метода комбинированной оральной контрацепции. Проведенные исследования указывают на положительное лечебное и профилактическое действие Евра, которое непосредственно не связано с её контрацептивным эффектом. В связи с тем что система Евра содержит синтетические аналоги естественных половых стероидов, обладающих способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую систему женщины, она находит всё большее применение также для лечения различной гинекологической патологии. Как контрацептивный, так и лечебный эффект Евра обуславливается одним и тем же механизмом действия, основанном на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. Лечебные и протективные эффекты Евра заключаются в: снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза, лечебном эффекте при нейроэндокринных синдромах, альгоменорее, снижение вероятности возникновения железодефицитной анемии, ревматоидного артрита, предупреждение развития новообразований молочной железы, яичников и эндометрия.

Система Евра позволяет избежать первичного проходящего печёночного эффекта и потенциальных метаболических нарушений, которые отмечаются при введении оральных контрацептивов внутрь, а именно: изменения уровней триглицеридов, размеров LDL -частиц и факторов коагуляции.

При этом эффективность трансдермальной системы не зависит от места аппликации пластыря (живот, ягодицы, верхняя часть руки или торс). Исключение составляют молочные железы. На её адгезивные свойства практически не влияют повышенная температура окружающей среды, влажность воздуха, физические нагрузки, погружение в холодную воду.

Таким образом, преимуществами применения трансдермальной системы Евра по сравнению с КОК являются:

-Поддержание равномерной, оптимальной для достижения контрацептивного эффекта доставки гормонов в кровь.

-Постоянное выделение минимальных доз гормонов.

-Отсутствие первичного прохождения гормонов через портальную систему и ЖКТ, что даёт возможность применения минимальных эффективных доз гормонов.

-После отмены системы Евра происходит быстрое восстановление фертильности.

-Применение пластыря позволяет смещать сроки менструации (по желанию женщины или медицинским показаниям).

-Метод является неинвазивным.

-Данный вид контрацепции имеет малое число побочных реакций.

-Отсутствует прибавка массы тела.

В результате проведенных опросов женщин отмечены такие положительные свойства в использовании Евра:

-Отсутствие необходимости ежедневного контроля за приёмом;

-Простота и удобство использования (возможность применения без участия медработника);

-Эффективность контрацепции;

-Визуальный контроль.

Нами проведено исследование, включающее 46 женщин репродуктивного возраста, в возрасте от 20 до 49 лет, нуждающихся в контрацепции. На протяжении 6 мес. они использовали трансдермальную систему Евра. Перед началом исследования у всех женщин данной группы подробно собирали анамнез как гинекологический, так и общесоматический. Выявление экстрагенитальной патологии являлось причиной отказа от включения в исследовании.

Для решения поставленных задач в комплексе были применены клинический, биохимический, ультразвуковой, гормональный и статистический методы исследования.

Анализ проведенных наблюдений показал высокую эффективность данного метода контрацепции. Случаев наступления беременности не отмечено. Также было установлено отсутствие увеличения массы тела и проявлений тромбофлебитических осложнений среди обследованных женщин. У всех 46 (100%) женщин был отрегулирован менструальный цикл, значительно уменьшились, а в большинстве наблюдений исчезли проявления предменструального синдрома.

Характеризуя переносимость трансдермальной системы Евра необходимо отметить, что в процессе её использования были отмечены следующие побочные реакции: мастодиния у 2, головная боль у 1, межменструальные кровянистые выделения у 2 женщин. Однако данные побочные реакции были лёгкими и имели транзиторный характер.

Анализ индивидуальных показателей АД до начала применения трансдермальной системы Евра и на фоне её аппликаций свидетельствовал о том, что её использование практически не влияло на АД. Уровень АД колебался в пределах нормативных значений.

Нас также интересовала безопасность данного метода контрацепции, для чего был проведен комплекс лабораторно-инструментальных методов. Наши исследования показали, что при использовании трансдермальной системы Евра уровни основных показателей клинических и биохимических анализов крови не выходили за пределы физиологически допустимой нормы.

На фоне использования трансдермальной системы Евра все пациентки обратили внимание на простоту использования, эффективность метода, естественность, хороший контроль цикла в процессе контрацепции, отсутствие при её применении отрицательного влияния на артериальное давление, массу тела, гемостаз, положительное влияние на сексуальную жизнь.

Так, 100% женщин данного исследования оценили трансдермальную систему Евра как «очень удобное средство» контрацепции.

Таким образом, по нашим наблюдениям, при использовании трансдермальной системы Евра:

  • контрацептивная эффективность равна 100%;
  • колебания массы тела в сторону увеличения – не отмечается;
  • у пациенток, страдающих различными формами нарушений менструального цикла (дисменорея, предменструальный синдром, гиперполименорея и др.) отмечен выраженный терапевтический эффект;
  • отмечено изменение характера менструаций – их укорочение и уменьшение объёма теряемой крови;
  • отмечены дополнительные положительные эффекты, такие как улучшение состояния кожи, уверенность в себе, снижение психологического напряжения, положительное влияние на половую жизнь и др.

Итак, результаты нашего исследования позволяют подчеркнуть что на сегодняшний день одним из перспективных методов контрацепции является использование трансдермальной системы Евра, включающей в себя совокупность преимуществ: отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень, постоянное выделение малых доз гормонов, минимальное биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие на организм, неинвазивность метода, использование без участия медицинского персонала, быстрое восстановление фертильности после извлечения. А наличие лечебного и протективного эффектов Евра позволяют его рекомендовать как эффективное средство для профилактики и консервативного лечения различных гинекологических заболеваний.

Благодаря улучшенным свойствам гестагенного компонента, минимальной дозе этинилэстрадиола, а также трансдермальному пути введения Евра не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении.

Евра является одним из самых низкодозированных гормональных контрацептивов на российском рынке и помимо всех благоприятных неконтрацептивных свойствах характеризуется высокой контрацептивной надёжностью, хорошим контролем менструального цикла и низкой частотой побочных эффектов.

Д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник, к.м.н. Е.В.Залеева

 

Одним из наиболее значимых научных достижений прошлого века признано открытие синтеза женских половых стероидов – гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию. Открытие половых гормонов стало новым этапом в развитии контрацепции. 38 лет прошло с момента, когда впервые в 1923 году австрийский физиолог Ludwig Haberlant предложил использовать гормоны для «гормональной стерилизации», и до появления в 1961 году первого, одобренного Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США, противозачаточного средства Enovid , содержащего 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрелацетата. Таким образом создание ОГК стало революцией в контрацепции, так как они обладали почти 100-процентной эффективностью.

История существования ОГК характеризуется непрерывным развитием, поиском новых средств. В процессе усовершенствования менялся их количественный и качественный состав. Первые ОГК содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов. Учитывая что эстрогены при их приёме способны повышать прокоагуляционные факторы системы гемостаза в 60-е годы это привело к увеличению частоты тромбозов и тромбофлебита у женщин принимавших ОГК, а риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Снижение дозы этинилэстрадиола до 50 мкг, сопровождалось значительным уменьшением этих побочных действий. Однако последние данные показали, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследователи пришли к выводу что целесообразно снижение дозы обоих гормонов.

Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: дезогестрел, гестоден, норгестимат. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надёжной контрацепции. Основное их достоинство заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учётом противопоказаний к их применению. Стало очевидным, что для надёжной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного в 5-20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в КОК не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола.

Когда в 60-х годах прошлого века создавались первые контрацептивные препараты никто и не мог подумать что контрацептивный эффект от их использования вскоре будет конкурировать с лечебно-профилактическим воздействием на весь организм женщины. Многолетние сравнительные исследования женщин, принимавших и не принимавших оральные контрацептивы, показали, что женщины, котрые использовали ОК не столкнулись с целым рядом гинекологических и общесоматических проблем. Поэтому современные ОК прочно вошли в гинекологическую не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и в качестве средства для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Однако, в процессе усовершенствования ОК, кроме изменения количественного и качественного состава, для достижения наибольшего неконтрацептивного эффекта возникла идея о целесообразности создания альтернативных схем приёма ОК, в частности пролонгированный режим их использования.

Пролонгированный режим использования КОК – это применение КОК в непрерывном режиме, без обычного 7-дневного интервала, с целью отсрочки очередной менструации. Соответственно, общее количество менструаций уменьшается. При этом не только эффективно предотвращается нежелательная беременность, но и снижаются риски развития целого ряда заболеваний ( Sulak P . J ., 2002).

Если раньше женщина имела около 160 овуляций за жизнь, сейчас это количество возросло почти в 3 раза – 450 овуляций. Такое количество овуляций и менструаций приводит к резким колебаниям уровней гормонов, и, как следствие, к десинхронизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате этого повышаются риски развития различных гинекологических заболеваний.

Исторически сложилось так, что с целью имитации нормального менструального цикла КОК принимаются по стандартной схеме: 21 день с последующим 7-дневным перерывом. Такой режим приёма облегчает врачу объяснение, а женщине – понимание механизма действия КОК. Среди женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приёма КОК, основной причиной такого решения является страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – это естественный процесс. Регулярные кровотечения отмены во время приёма КОК напоминают нормальный овуляторный цикл, и поэтому позволяют женщине убедиться, что беременность у неё не развилась. Однако, женщины принимающие КОК и считающие что у них сохраняется нормальный менструальный цикл не правы, ведь ежемесячное кровотечение возникает у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого падения концентрации гормонов в крови после отмены препарата. В действительности, менструальные циклы на фоне приёма КОК представляют собой искусственные циклы и сопровождаются обратимой стерильностью, поэтому если женщина не планирует беременность, никакой необходимости в регулярных кровотечениях для неё нет.

В начале XXI века группа известных учёных и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определённых случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья: анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, ПМС ( Thomas et al ., 2000).

Кроме этого, большинство женщин предпочитают обычным схемам приёма КОК, схемы с продлённым циклом. По данным различных исследований только 30% женщин предпочитают ежемесячные кровотечения, 27% предпочитают иметь менструации каждые 3,6 или 12 месяцев, а 40% не хотят вообще иметь менструаций ( Wiergatz , Kuhl , 2004). Причинами отказа от регулярных менструаций были: уменьшение клинических проявлений, связанных с менструацией, уменьшение кровопотери, улучшение личной гигиены, сексуальные причины, повышение качества жизни.

Всё это в совокупности послужило основой для решения вопроса о необходимости и целесообразности внедрения в практику пролонгированного режима приёма КОК.

Использование КОК в пролонгированном режиме известно давно. В течение многих лет врачи назначают КОК для отсрочки менструации по медицинским показаниям, например, при дисменорее или избыточной кровопотере, но также и для предотвращения беременности в период отпусков или по другим социальным или профессиональным показаниям. Схемы с продлённым циклом могут служить примером медицинского вмешательства, которое врачи и пациенты начали широко применять ещё до проведения его углублённых клинических исследований. В последнее время становится всё более популярным использование КОК в пролонгированном режиме. Крупными фармацевтическими компаниями разрабатываются новые препараты, изначально предусматривающие пролонгированный режим приёма. Например, в конце 2003 года в США было одобрено применение нового низкодозированного КОК, содержащего левоноргестрел (ЛНГ), с пролонгированным режимом приёма, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций (с 13 до 4 в год).

Механизм действия КОК достаточно сложен. На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.

•  Во-первых, КОК действуют центрально на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Известно, что эстрогенный компонент КОК, являющийся супрессором овуляции, подавляет циклическую секрецию гонадотропин-релизинг-гормона в гипоталамусе, подавляя в дальнейшем секрецию гонадотропного гормона ФСГ, что приводит к снижению овариальной активности и созреванию фолликулов. В результате такого действия эстрогенов отсутствует и циклический подъём уровня эстрадиола в плазме крови. Как следствие этого, не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов и обуславливает подавление овуляции. Рядом исследований также показана корреляция между способностью стероидов активировать обмен дофамина в дофаминергических нейронах тубероинфундибулярной зоны гипоталамуса и их свойством блокировать овуляцию ( Fuxe K . et al ., 1971). Эти данные позволяют рассматривать КОК как препараты нейротропного действия.

•  Во-вторых, КОК оказывают непосредственное влияние на яичники («овариальный механизм действия»). Секреция эстрогенов снижается в 2 раза. Содержание в плазме эстрадиола очень низкое и обычно соответствует ранней пролиферативной фазе. Внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин – они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов. Прямое действие ОК на яичник доказывается тем, что на фоне их приёма нарушается ответная реакция на введение экзогенных гонадотропинов и, как правило, исчезают фолликулярные кисты.

•  В-третьих, под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

•  В-четвёртых, под влиянием КОК снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что способствует изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации сперматозоидов.

•  В-пятых, КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию бластоцисты. Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, и в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, а иногда и атрофические изменения; в строме отмечается децидуальноподобная трансформация. При воздействии КОК на эндометрий стромальный компонент всегда преобладает над железистым. Железы не достигают полного развития, как это имеет место в нормальном менструальном цикле, что приводит к появлению абортивной секреции в эпителии. Подвергается значительным изменениям и сосудистая сеть эндометрия: имеет место полное угнетение развития спиральных артерий, а вместо них развивается разветвлённая сеть капилляров, особенно в поверхностных слоях слизистой матки. Все эти изменения приводят к тому, что эндометрий становится малопригодным для имплантации и развитию бластоцисты.

Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.

При использовании КОК по стандартной схеме отмечается рост ФСГ с 3-4 дня 7-дневного интервала, что может приводить к росту фолликулов до 8- 10 мм в диаметре, и как следствие повышению продукции эндогенного эстрадиола. Это особенно важно учитывать при таких гинекологических заболеваниях как синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз.

При использовании КОК в непрерывном режиме (без 7-дневного интервала) наблюдается лучшая супрессия ФСГ и отсутствие фолликулярного роста, что говорит о стабилизации гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и как следствие, снижение рисков развития дисгормональных гинекологических заболеваний.

В состав КОК входят синтетические эстрогены и прогестагены, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Основным эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол. А по входящему прогестагенному компоненту КОК делятся на препараты:

•  первого поколения, имеющие в своём составе норэтинодрел, норэтинодрона ацетат, этинодиола диацетат;

•  второго поколения, содержащие в качестве прогестагена норгестрел, норэтистерон или левоноргестрел;

•  третьего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел и норгестимат.

Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены, наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.

Биологическое действие некоторых прогестагенов

 

Прогестагены

 

Эстрогенное

 

 

Антиэстрогенное

 

Андрогенное

 

Антиандрогенное

 

Анаболическое

 

Производные 19-нортестостерона:

 

Норэтистерон ацетат

Линестренол

Норэтинодрел

Этинодиолдиацетат

Левоноргестрел

Дезогестрел

Гестоден

Норгестимат

 

 

 

 

+

+

+++

+

 

 

 

 

+

+++

+

+

+

+

+

+

 

 

 

+

+

+

+

+

 

 

 

 

 

 

 

+

+

+

+

+

+

+

 

Основным отличием современных прогестагенов является их высокая селективность и низкая андрогенная активность, которые в совокупности позволили свести к минимуму влияние КОК на метаболические показатели. Мерой селективности прогестагена является степень соотношения его максимальной концентрации, при которой прогестаген начинает проявлять свои андрогенные свойства, к минимальному количеству, необходимому для прогестагенного ответа. То-есть, чем меньше количество прогестагена, необходимое для проявления его прогестагенных свойств, и больше количество, когда он начинает проявлять свои андрогенные свойства, тем выше селективность прогестагена. А чем выше селективность прогестагена, тем меньше связанных с андрогенностью препарата побочных эффектов. В исследовании H . Kloosterboer (1988) относительный аффинитет связывания с рецепторами к прогестерону для гестодена составил 350%, для 3-кето-дезогестрела (активного метаболита дезогестрела) – 260%, для левоноргестрела – 135%. Чувствительность к рецепторам тестостерона для 3-кето-дезогестрела – 6,5%, гестодена – 13,4% и для левоноргестрела – 15,3%.

Индекс селективности, представленный как соотношение концентрации прогестагена, необходимой для вытеснения лиганда из связи с рецепторами к прогестагенам и тестостерону, составил для 3-кето-дезогестрела 40, для гестодена – 25, для левоноргестрела 8,8. Большинство прогестагенов, входящих в состав современных КОК, в 80-100% сохраняют свою активность после прохождения через печень.

В настоящее время во всём мире широко используются схемы пролонгированного режима приёма КОК, в частности приёма Марвелона.

Марвелон – это прогестагендоминантный контрацептив, т.к. содержит дезогестрел (прогестаген третьего поколения), обладающий высокой прогестагенной активностью, высоким сродством к рецепторам прогестерона (Никитин, 2003). Даже очень небольшой дозы дезогестрела достаточно для эффективного подавления овуляции. Ещё в 1998 году Kloosterboer отметил, что активный метаболит дезогестрела – этоногестрел (3-кето-дезогестрел) – обладает самым высоким сродством к рецепторам прогестерона и низким к рецепторам андрогенов. Несмотря на появление новых прогестагенов, в результате последних исследований ( Kuhl 1991) было показано, что 3-кето-дезогестрел имеет выраженное антигонадотропное действие и самую высокую прогестагенную активность (Никитин, 2003). Благодаря этому дезогестрел эффективно подавляет овуляцию, и дозы 60 мкг в сутки уже достаточно для 100% подавления овуляции ( Cullberg et al , 1982, Kuhl H ., 1991). В каждой таблетке Марвелона содержится 150 мкг дезогестрела, что эквивалентно 2,5 дозам, необходимым для полного подавления овуляции. Столь сильное ингибирующее влияние Марвелона на овуляцию было показано van der Vange с соавторами (1986), которые изучали влияние семи низкодозированных ОК на овариальную функцию посредством ультразвуковых исследований и определением 17 b -эстрадиола и прогестерона. Развитие фолликулов было значительно меньшим среди женщин, принимающих Марвелон, чем при использовании других оральных контрацептивов.

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на положительное лечебное и профилактическое действие КОК, которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. В связи с тем что, ОК состоят из синтетических аналогов естественных половых стероидов, обладающих способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую систему женщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии. Как контрацептивный, так и лечебный эффект ОК обуславливается одним и тем же механизмом действия, основанном на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. В связи с тем, что механизм действия КОК на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и может варьировать в зависимости от вида и дозы препаратов, длительности приёма и исходного состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, клинические аспекты их применения различны.

В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебные аспекты комбинированных монофазных оральных контрацептивов:

•  Снижается частота внематочной беременности более чем в два раза.

•  Снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70%. Это происходит благодаря воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники.

•  Снижается частота развития ретенционных образований яичников (до 90%).

•  Снижается частота развития доброкачественных новообразований и рака яичников. Процент снижения риска связан с длительностью применения КОК: применение их в течение 5 лет и дольше приводит к 50% снижению риска. Известно, что фактором риска для возникновения рака яичников является «непрерывная овуляция». Часто повторяющаяся повторная травматизация поверхностного эпителия яичников в результате овуляций с последующей репарацией эпителия на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. Учитывая, что при применении КОК происходит блокирование овуляции, кажется вполне логичным сообщение об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников. Протективный эффект персистирует в течение по крайней мере 10 лет после прекращения приёма КОК.

•  Отмечено снижение риска развития и частоты доброкачественных новообразований молочных желёз у женщин, применяющих КОК, в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы в этом органе (фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%) ( La Vecchia C ., et al ., 1996).

•  Доказано, что применение КОК снижает риск развития рака эндометрия. Это связано не только со специфическим антипролиферативным воздействием КОК на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием КОК на митотическую активность клеток эндометрия. Этот эффект связан с длительностью применения КОК. Риск заболевания уменьшается приблизительно на 20% через год и приблизительно на 50% после 4-х лет применения. Утверждают, что протективный эффект сохраняется до 15 лет после прерывания приёма КОК.

•  Снижается риск развития колоректального рака (до 40%).

•  Использование КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений. Использование КОК приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: уменьшается митотическая активность клеток, количество и диаметр желёз, снижается отёк стромы.

•  Облегчаются симптомы дисменореи. В развитии дисменореи ведущую роль играет локальное увеличение простагландинов F 2а и Е2, метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, а также вазопрессина. КОК приводят к снижению эстрогенного влияния на эндометрий и уменьшению выделения вышеперечисленных субстратов.

•  КОК купируют симптомы манифестной овуляции.

•  Монофазные КОК эффективны для лечения предменструального синдрома за счёт стабилизации уровня яичниковых стероидов на протяжении менструального цикла.

•  Положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

•  Положительное влияние при эндометриозе ( Parazzini F . et al ., 1994). По данным Пшеничниковой Т.Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58%.

•  КОК обладают терапевтическим воздействием при гиперандрогении и связанных с ней патологических состояний кожи женщин (гирсутизм, акне, аллопеция, себорея).

•  Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен костей. Женщины, использующие КОК, имеют большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации C а+ в плазме крови и его отложением в костях, что способствует профилактике постменопаузального остеопороза. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе ( Baird D ., Glasier A ., 1993).

•  КОК являются оптимальным методом для женщин с врождёнными и наследственными коагулопатиями: болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII , носительство гемофилии А, тромбоцитопатия. Применение КОК уменьшает геморрагические проявления заболевания, в том числе гиперменорею и частоту апоплексии яичника, снижая уровень нетрудоспособности таких больных.

•  Положительное влияние при пептической язве желудка, язве 12-типерстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

•  Снижается риск возникновения миомы матки на 17% каждые 5 лет приёма, а также КОК являются одним из этапов комплексного консервативного лечения.

•  При синдроме поликистозных яичников КОК приводят к снижению уровней ЛГ и тестостерона оказывая определённый терапевтический эффект.

По данным различных авторов все вышеперечисленные неконтрацептивные эффекты КОК присущи также и для пролонгированного режима их приёма. Более того, пролонгированный режим усиливает положительное влияние и создаёт дополнительный лечебный эффект при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

В результате проведенного исследования в 2002 году, включающего 318 женщин, было выявлено также, что увеличение длительности приёма КОК и укорочение интервала между упаковками снижает в 4 раза тяжесть и частоту «симптомов отмены» (дисменорея, головная боль, отёчность, болезненность молочных желёз). Было отмечено, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты выражены в основном во время 7-дневного перерыва в приёме. При переходе на пролонгированный режим происходит уменьшение количества «симптомов отмены» ( Sulak P . J ., 2002).

Таким образом, пролонгированный режим приёма КОК (в частности Марвелон) обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным режимом. Они заключаются в:

•  Сокращение количества менструаций, что соответствует пожеланию большинства женщин.

•  Сокращение количества побочных эффектов на фоне применения КОК (тошнота, головная боль и т.д.), связанных с 7-дневным перерывом.

•  Дополнительном лечебном эффекте при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

На сегодняшний день, современные КОК, благодаря их высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм достойно занимают лидирующее место среди оральных гормональных контрацептивов (ОГК). Сегодня более 90% женщин, применяющих ОГК, используют именно низко- и микродозированные КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения. Однако, учитывая вышеизложенные положительные аспекты пролонгированного приёма КОК (в частности Марвелона), необходимо широко внедрять данный режим для достижения более результативного как контрацептивного, так и лечебного эффекта КОК, что безусловно позволит повысить качество жизни женщин.

 

Messenger
Whatsapp

Для отправки сообщения в WhatsApp нажмите на телефон:

+79778851738

Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email

WordPress Lessons