Эндокринология

Главная > Публикации > Эндокринология

Эмма Анатольевна Войчик, 

к.м.н. заслуженный врач РФ

      За последние годы многие российские больные диабетом стали обладателями средств самоконтроля (тест-полоски или глюкометры), но их приобретение — это только первый шаг к управлению диабетом. Самоконтроль предполагает самостоятельное регулярное измерение уровня глюкозы крови пациентами и поддержание этого уровня близко к целевым значениям, чтобы предупредить или снизить риск развития диабетических осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний. 

      Напомним целевые значения глюкозы крови:

  • натощак 5,5 — 6,5 ммоль/л;
  • через 2 часа после еды 7,5 — 9,0 ммоль/л у больных СД I типа и 7,5 ммоль/л — у больных СД II типа;
  • перед сном 6,0-7,0 ммоль/л (во избежание ночных гипогликемий).



      Большинство больных СД, не имеющих средств самоконтроля, наивно полагают, что достаточно измерить 1 раз в месяц глюкозу крови в поликлинике и не надо разоряться на тест-полоски или глюкометр. Подобное измерение не позволяет судить о контроле диабета. Еще большее удивление вызывают те, кто имеет глюкометр, но измеряет уровень глюкозы крови также — 1 раз в месяц натощак. Они не могут понять, зачем приобрели глюкометр, и печалятся, что срок годности тест-полосок уже истекает, а их еще слишком много не использовано.

      Знания по самоконтролю и навыки определения глюкозы крови больные приобретают в школах диабета и, как правило, точность и правильность измерения сахара в крови в таких случаях очень высока. К сожалению, на огромной территории нашей страны во многих населенных пунктах еще нет школ диабета, а врачи на приеме не имеют возможности и времени обучать самоконтролю. Поэтому наша газета снова решила вернуться к этой теме — проведение самоконтроля крайне необходимо как для больных СД I типа, так и больным СД II типа.

      Измеряя глюкозу крови в привычных домашних условиях и записывая результаты измерения в дневник самоконтроля, больной первым узнает о повышении или понижении глюкозы в крови, что заставляет его обратиться к врачу за советом и изменить проводимое лечение. Ни для кого не секрет, что если не проводится самоконтроль, то у больных годами не меняется лечение, что приводит в итоге к слепоте, гангрене, инфаркту миокарда, инсульту.

      Когда измерять глюкозу крови?

      Традиционная схема самоконтроля:

  • натощак;
  • перед завтраком, обедом и ужином;
  • перед сном (на инсулинотерапии);
  • в три часа ночи (при подозрении на ночные гипогликемии).



      Схема интенсивного самоконтроля:

  • натощак;
  • перед завтраком, обедом, ужином;
  • через 2 часа после завтрака, обеда и ужина;
  • перед сном;
  • между 2 — 4 часами ночи (при подозрении на ночные гипогликемии).



      Такой интенсивный контроль проводится 2-3 дня в неделю для коррекции сахароснижающей терапии (и титрации дозы инсулина), причем, глюкоза крови измеряется в одних и тех же временных точках. При стабилизации течения диабета измерение глюкозы крови может проводиться по «скользящему графику»: 1 — 2 раза в неделю натощак и через 2 часа после завтрака, 1 — 2 раза в неделю до и через 2 часа после обеда или ужина, перед сном. При высокой гипергликемии натощак или при подозрении на ночные гипогликемии дополнительно измеряется глюкоза крови между 3 и 4 часами ночи.

      При любом изменении состояния возникает необходимость в немедленном измерении глюкозы крови. В случаях обострения хронических заболеваний или при присоединении острых, протекающих с повышением температуры тела (грипп, ОРЗ, ангина, пиелонефрит и др.), измерение глюкозы крови проводится каждые 4 часа, а при уровне свыше 14 ммоль/л проверяются кетоны в моче по тест-полоскам.

      Не менее важным аспектом самоконтроля является измерение глюкозы крови при физических нагрузках (занятия спортом, физическая работа), когда тест проводится до и после нагрузки, чтобы избежать как гипогликемические эпизоды, так и повышение гликемии. Никогда не приступайте к физическим нагрузкам при низком или высоком уровне глюкозы крови!

      И еще, средства самоконтроля абсолютно необходимы при путешествиях, на отдыхе, в командировках так же, как инсулин или таблетки, так как меняются часовые пояса, климат, пища и увеличиваются физические и психические нагрузки.

      А теперь вернемся к вопросу, который не мог не возникнуть у читателя. Какое значение имеет измерение глюкозы крови через 2 часа после приемов пищи?

      В результате многолетних и масштабных эпидемиологических исследований в больших группах больных СД было доказано, что уровень гликемии через 2 часа после приема пищи является независимым, мощным и предсказуемым фактором риска сосудистых осложнений диабета в отличие от гликемии натощак. Отсюда следует вывод: если больной измеряет глюкозу крови через 2 часа после еды, он может активно влиять как на развитие осложнений, так и продолжительность собственной жизни.

      Мы надеемся, что данная информация поможет обладателям средств самоконтроля достичь целевых значений гликемии, отражением которых может стать уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 7% (исследование проводится 1 раз в 2,5 — 3 месяца), а тем, кто не имеет средств самоконтроля, – пересмотреть свои укоренившиеся взгляды.

      P.S. Только не стремитесь к быстрому, за 2-3 дня, достижению целевых значений гликемии, так как это может стать причиной ухудшения зрения или болей в ногах. А постепенно, день за днем, с помощью рационального плана питания, аккуратной коррекции сахароснижающих препаратов, правильной техники инъекций инсулина вы сможете добиться желаемых результатов.

       Ожирение – это повышенное отложение жира в специализированных жировых клетках человеческого организма – адипоцитах. На сегодняшний день это очень распространенная проблема. По статистике каждый второй житель планеты после 50 лет страдает ожирением. 


       Одна из причин – это генетическая предрасположенность к ожирению. Учеными доказано существование гена ожирения, так называемого obese gene. Мутации в этом гене приводят к ожирению. Мутации действуют на белок лептин, который регулирует массу жировой ткани. Изменения в гене лептина ведут к формированию следующих проявлений: избыточному отложению жира в жировой ткани, повышенному аппетиту, чрезмерному потреблению пищи. Люди с данной мутацией в гене лептина склонны к развитию сахарного диабета второго типа. 


       Как работает этот белок? Если в крови низкий уровень лептина, то для организма – это знак, указывающий на низкий уровень запаса жиров. Запускается механизм к их накоплению, что ведет к повышению аппетита, и в результате – ожирение. У людей с нормальным уровнем лептина также может развиться ожирение. Это связано с изменением порога реагирования на концентрацию лептина в крови. Вот почему люди с нормальной массой тела в молодом возрасте могут значительно набрать вес впоследствии. На данный момент учеными ведутся разработки о возможности применения препарата лептина для лечения и профилактики ожирения. 


       Однако генетическая предрасположенность к полноте – не повод ставить на себе крест. Причин возникновения ожирения много. Правильное питание, здоровый образ жизни и достаточная физическая активность – эти факторы способствуют улучшению внешнего вида и сохранению отменного здоровья на долгие годы.

       Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов. На сегодняшний день заболеваемость СД катастрофически растет во всех без исключения странах мира, приобретая масштабы всемирной эпидемии. В 2000 г . в мире насчитывалось более 160 млн больных, и предполагается, что к 2010 г . их число превысит 215 млн. В России в 2001 г . было более 2 млн больных СД, из них около 1, 775 млн страдали СД II типа.

       В основе СД II типа лежит как наличие резистентности к инсулину, так и нарушение его секреции. СД II типа (прежде всего инсулинорезистентность) является составной частью так называемого метаболического синдрома, представляющего собой висцеральное ожирение, дислипидемию (повышение ТГ, хс-ЛПНП, снижение хс-ЛПВП), артериальную гипертензию. Метаболический синдром и СД II типа, как одно из его проявлений, являются ведущими причинами смертности в развитых странах Европы и Северной Америки. Более того, в 90-е гг. прошлого века смертность от СД II типа неуклонно возрастала. Одной из особенностей СД II типа является длительное малосимптомное течение. На ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует как развитию выраженных нарушений секреции инсулина, так и быстрому прогрессированию атеросклероза и поражению нервной системы. Отсутствие клинических симптомов умеренного (до 7-10 ммоль/л и выше) повышения гликемии приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения, создает иллюзию видимого благополучия. Все это приводит к тому, что на момент выявления СД II типа (обычно случайному) у пациентов уже присутствуют осложнения заболевания в виде нарушения зрения (ретинопатия), почек (микро-, макропротеинурия), поражения сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Вышеуказанные осложнения являются основной причиной смерти и высокой инвалидизации больных СД II типа.

       В настоящее время патогенез осложнений СД 2 типа определен в рамках международных многоцентровых проспективных клинических исследований (DECODE, UKPDS, Helsinki Policemen Study, Kumamoto Study и др.) и на лабораторных моделях. В основе развития осложнений СД лежат инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь развивающаяся после приема пищи. Развитие СД II типа претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина (рис.). В этой связи одной из основных задач терапии СД II типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

       Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД II типа является нормализация гликемии. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД II типа. Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим риск смерти при СД II типа уменьшается на 42 и 63% при снижении HbA1c на 2 и 3% соответственно. Другое крупнейшее исследование – DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что наличие гликемии после еды на уровне 11 моль/л (10,0 ммоль/л в цельной венозной крови) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.

       На сегодняшний день в арсенале врача есть все возможности воздействия на механизмы развития гипергликемии при СД II типа.

       Питание и физическая нагрузка являются важными компонентами в лечении. Роль диеты и увеличения физической нагрузки доказали свою эффективность в профилактике СД II типа. По данным DPP (Diabetes Prevention Program), активное изменение образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) привело к снижению развития СД II типа на 58%. Вместе с этим на более поздних стадиях СД II типа модификация образа жизни не приводит к полному устранению гипергликемии. Так, в вышеуказанном исследовании UKPDS лишь 6% пациентов на диетотерапии смогли достичь приемлемых показателей HbA1c (7%) за 8-летний период наблюдения. Более того, имеющиеся сегодня эпидемиологические, клинические и лабораторные наблюдения показывают, что достижение целевых показателей гликемии при СД II типа должно начинаться максимально быстро с момента выявления СД II типа. В подавляющем большинстве случаев для этого требуется медикаментозная терапия.

       Вся сахароснижающая терапия при СД II типа условно может быть разделена на четыре группы:

  • Препараты, оказывающие выраженное действие на устранение инулинорезистентности (метформин, тиазолидиндионы (глитазоны).
  • Препараты, преимущественно оказывающие прямое действие на бета-клетки ПЖ (секретогоги), что приводит к усилению секреции инсулина. Препараты данной группы обычно используются для нормализации уровня глюкозы после еды.
  • Препараты, уменьшающие поступление углеводов из кишечника в кровь (акарбоза, гуаровая смола и отчасти метформин). Препараты этой группы оказывают действие на гликемию после еды, однако в отличие от секретогогов не вызывают увеличения секреции инсулина.
  • Инсулин и инсулиноподобные препараты (аналоги).

 

Препараты, устраняющие инсулинорезистентность

       Наиболее известным, давно использующимся в клинической практике представителем данной группы является метформин, относящийся к группе бигуанидов. В последние несколько лет в арсенале врача появилась новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

       Бигуаниды. После прекращения использования в клинических целях буформина и фенформина метформин остался единственным препаратом данной группы в лечении СД II типа. Безопасность метформина в сравнении с другими бигуанидами объясняется иной химической структурой, снижающей блокирование переноса электронов через мембраны клеток и уменьшающей риск развития лактатацидоза.

       Метформин используется в лечении СД II типа с 1957 г ., в настоящее время накоплен колоссальный клинический опыт и научный материал, связанный с его применением. Основное действие метформина можно определить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. В настоящее время доказано, что препарат снижает продукцию глюкозы клетками печени, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами) и уменьшает гликемию после приема пищи за счет активации анаэробного гликолиза в тонком кишечнике и замедления кишечной абсорбции.

       Препарат не влияет на бета-клетки ПЖ, не усиливает секрецию инсулина, следовательно, не вызывает гипогликемии.

       Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД II типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови натощак. Метформин эффективно устраняет этот дефект.

       До появления глитазонов бигуаниды являлись основными препаратами, воздействующими на инсулинорезистентность. Основу инсулинорезистентности при СД II типа составляют нарушения механизмов пострецепторного действия инсулина, т.е. уменьшается чувствительность различных органов и тканей к воздействию инсулина. Метформин оказывает влияние на этот процесс, что в свою очередь приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, нормализации метаболизма и поглощению глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД II типа.

       К другим благоприятным эффектам относят снижение всасывания углеводов в кишечнике, снижение аппетита на фоне приема метформина, что способствует уменьшению массы тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Метформин активно влияет на процесс метаболизма жиров, он снижает уровень ТГ (до 30-45%), СЖК (на 10-17%), замедляет процессы липолиза.

       Клинические и метаболические действия метформина нашли выраженное подтверждение в период проведения UKPDS и других исследований (табл. 1).

       Более того, проводимое исследование DPP по профилактике СД II типа выявило снижение развития заболевания на 31% в группе лиц, получавших метформин в дозе 850 мг/сутки.

       Метформин является препаратом выбора при СД II типа у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением. Лечение препаратом начинают с приема 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять 2,5-3 г/сутки (в несколько приемов). В исследовании UKPDS, проводимом на оригинальном препарате метформина – глюкофаже, было достоверно доказано, что наибольшая эффективность препарата по предотвращению развития осложнений СД II типа достигается на среднесуточной дозе в 2500 мг. В настоящий момент на рынке появляется глюкофаж в дозировке 1000 мг. Это поможет врачам оптимизировать лечение, а пациентам – упростить прием препарата.

       В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следование этим рекомендациям привело к тому, что в последние годы случаи фатального лактатацидоза не отмечались. Частота лактатацидоза при приеме метформина составляет в среднем 0,03 случая на 1 тыс. пациенто-лет. Все случаи лактатацидоза за последние 10 лет при терапии метформином связаны с нарушением правил приема препарата. Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно уменьшение терапевтической дозы препарата в связи со снижением функции почек.

       Итак, метформин является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией. Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5-9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2-часовой) гликемии у пациентов при диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогогов).

       Тиазолидиндионы (глитазоны) – группа препаратов, представляющих собой агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма). Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина). Препараты данной группы являются наиболее активными в отношении коррекции дислипидемии при СД II типа за счет действия в печени и жировой ткани. На сегодняшний день за счет вышеуказанных свойств глитазоны являются одними из наиболее многообещающих препаратов в лечении СД II типа. Вместе с тем данная группа препаратов имеет очень незначительный период клинических наблюдений (с 1998 г. в США и с 2000 г . в Европе), пока нет ни одного крупномасштабного долговременного законченного проспективного клинического исследования в рамках доказательной медицины, подтвердившего длительный клинический и хороший прогностический эффект. Подавляющее большинство препаратов данной группы используется в странах Северной Америки, их распространенность в Европе не достигает 5% от общего числа.

       В России зарегистрированы оба основных представителя данной группы – розиглитазон и пиоглитазон. Оба препарата принимаются, как правило, в первой половине дня однократно (розиглитазон может применяться дважды в день). Препараты практически не выводятся через почки, в связи с чем могут назначаться при нарушенной почечной функции, фармакокинетика стабильна и не требует коррекции дозы у пожилых. Противопоказанием к назначению являются повышенные (в 2,5 и более раз) печеночные трансаминазы.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

       В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

       Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин. При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

       Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

       Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

       По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

       Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

       Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы. В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

       Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных. Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином. Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную. Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

       Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды. Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ. Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

       Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Messenger
Whatsapp

Для отправки сообщения в WhatsApp нажмите на телефон:

+79778851738

Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email

WordPress Lessons