Публикации

Главная > Публикации

Д.м.н., проф. А.Л.Тихомиров, к.м.н. Ч.Г.Олейник, к.м.н. Е.В.Залеева

 

Одним из наиболее значимых научных достижений прошлого века признано открытие синтеза женских половых стероидов – гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию. Открытие половых гормонов стало новым этапом в развитии контрацепции. 38 лет прошло с момента, когда впервые в 1923 году австрийский физиолог Ludwig Haberlant предложил использовать гормоны для «гормональной стерилизации», и до появления в 1961 году первого, одобренного Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США, противозачаточного средства Enovid , содержащего 150 мкг местранола и 10 мг норэтинодрелацетата. Таким образом создание ОГК стало революцией в контрацепции, так как они обладали почти 100-процентной эффективностью.

История существования ОГК характеризуется непрерывным развитием, поиском новых средств. В процессе усовершенствования менялся их количественный и качественный состав. Первые ОГК содержали высокие дозы как эстрогенов, так и прогестагенов. Учитывая что эстрогены при их приёме способны повышать прокоагуляционные факторы системы гемостаза в 60-е годы это привело к увеличению частоты тромбозов и тромбофлебита у женщин принимавших ОГК, а риск смерти от тромбоэмболии возрастал на 40%. Снижение дозы этинилэстрадиола до 50 мкг, сопровождалось значительным уменьшением этих побочных действий. Однако последние данные показали, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследователи пришли к выводу что целесообразно снижение дозы обоих гормонов.

Особого внимания заслуживают прогестагены нового поколения: дезогестрел, гестоден, норгестимат. Высокое сродство к рецепторам прогестерона позволило использовать их в низких дозах для надёжной контрацепции. Основное их достоинство заключается в незначительном воздействии на липидный спектр крови. Это позволяет обеспечить практически полную безопасность современных низкодозированных ОК с учётом противопоказаний к их применению. Стало очевидным, что для надёжной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3-5 раз, а гестагенного в 5-20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в КОК не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола.

Когда в 60-х годах прошлого века создавались первые контрацептивные препараты никто и не мог подумать что контрацептивный эффект от их использования вскоре будет конкурировать с лечебно-профилактическим воздействием на весь организм женщины. Многолетние сравнительные исследования женщин, принимавших и не принимавших оральные контрацептивы, показали, что женщины, котрые использовали ОК не столкнулись с целым рядом гинекологических и общесоматических проблем. Поэтому современные ОК прочно вошли в гинекологическую не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и в качестве средства для сохранения и восстановления репродуктивной функции.

Однако, в процессе усовершенствования ОК, кроме изменения количественного и качественного состава, для достижения наибольшего неконтрацептивного эффекта возникла идея о целесообразности создания альтернативных схем приёма ОК, в частности пролонгированный режим их использования.

Пролонгированный режим использования КОК – это применение КОК в непрерывном режиме, без обычного 7-дневного интервала, с целью отсрочки очередной менструации. Соответственно, общее количество менструаций уменьшается. При этом не только эффективно предотвращается нежелательная беременность, но и снижаются риски развития целого ряда заболеваний ( Sulak P . J ., 2002).

Если раньше женщина имела около 160 овуляций за жизнь, сейчас это количество возросло почти в 3 раза – 450 овуляций. Такое количество овуляций и менструаций приводит к резким колебаниям уровней гормонов, и, как следствие, к десинхронизации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате этого повышаются риски развития различных гинекологических заболеваний.

Исторически сложилось так, что с целью имитации нормального менструального цикла КОК принимаются по стандартной схеме: 21 день с последующим 7-дневным перерывом. Такой режим приёма облегчает врачу объяснение, а женщине – понимание механизма действия КОК. Среди женщин, предпочитающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приёма КОК, основной причиной такого решения является страх развития беременности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация – это естественный процесс. Регулярные кровотечения отмены во время приёма КОК напоминают нормальный овуляторный цикл, и поэтому позволяют женщине убедиться, что беременность у неё не развилась. Однако, женщины принимающие КОК и считающие что у них сохраняется нормальный менструальный цикл не правы, ведь ежемесячное кровотечение возникает у них не как следствие ряда последовательных гормональных и физиологических изменений в организме, а в результате резкого падения концентрации гормонов в крови после отмены препарата. В действительности, менструальные циклы на фоне приёма КОК представляют собой искусственные циклы и сопровождаются обратимой стерильностью, поэтому если женщина не планирует беременность, никакой необходимости в регулярных кровотечениях для неё нет.

В начале XXI века группа известных учёных и врачей опубликовала концепцию о том, что ежемесячные овуляция и менструация не являются необходимыми, а в определённых случаях, ввиду значительных колебаний уровней гормонов, представляют риск для здоровья: анемия, артриты, бронхиальная астма, дисменорея, эндометриоз, миома матки, ПМС ( Thomas et al ., 2000).

Кроме этого, большинство женщин предпочитают обычным схемам приёма КОК, схемы с продлённым циклом. По данным различных исследований только 30% женщин предпочитают ежемесячные кровотечения, 27% предпочитают иметь менструации каждые 3,6 или 12 месяцев, а 40% не хотят вообще иметь менструаций ( Wiergatz , Kuhl , 2004). Причинами отказа от регулярных менструаций были: уменьшение клинических проявлений, связанных с менструацией, уменьшение кровопотери, улучшение личной гигиены, сексуальные причины, повышение качества жизни.

Всё это в совокупности послужило основой для решения вопроса о необходимости и целесообразности внедрения в практику пролонгированного режима приёма КОК.

Использование КОК в пролонгированном режиме известно давно. В течение многих лет врачи назначают КОК для отсрочки менструации по медицинским показаниям, например, при дисменорее или избыточной кровопотере, но также и для предотвращения беременности в период отпусков или по другим социальным или профессиональным показаниям. Схемы с продлённым циклом могут служить примером медицинского вмешательства, которое врачи и пациенты начали широко применять ещё до проведения его углублённых клинических исследований. В последнее время становится всё более популярным использование КОК в пролонгированном режиме. Крупными фармацевтическими компаниями разрабатываются новые препараты, изначально предусматривающие пролонгированный режим приёма. Например, в конце 2003 года в США было одобрено применение нового низкодозированного КОК, содержащего левоноргестрел (ЛНГ), с пролонгированным режимом приёма, специально разработанного для уменьшения общего числа менструаций (с 13 до 4 в год).

Механизм действия КОК достаточно сложен. На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.

•  Во-первых, КОК действуют центрально на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Известно, что эстрогенный компонент КОК, являющийся супрессором овуляции, подавляет циклическую секрецию гонадотропин-релизинг-гормона в гипоталамусе, подавляя в дальнейшем секрецию гонадотропного гормона ФСГ, что приводит к снижению овариальной активности и созреванию фолликулов. В результате такого действия эстрогенов отсутствует и циклический подъём уровня эстрадиола в плазме крови. Как следствие этого, не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов и обуславливает подавление овуляции. Рядом исследований также показана корреляция между способностью стероидов активировать обмен дофамина в дофаминергических нейронах тубероинфундибулярной зоны гипоталамуса и их свойством блокировать овуляцию ( Fuxe K . et al ., 1971). Эти данные позволяют рассматривать КОК как препараты нейротропного действия.

•  Во-вторых, КОК оказывают непосредственное влияние на яичники («овариальный механизм действия»). Секреция эстрогенов снижается в 2 раза. Содержание в плазме эстрадиола очень низкое и обычно соответствует ранней пролиферативной фазе. Внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин – они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов. Прямое действие ОК на яичник доказывается тем, что на фоне их приёма нарушается ответная реакция на введение экзогенных гонадотропинов и, как правило, исчезают фолликулярные кисты.

•  В-третьих, под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.

•  В-четвёртых, под влиянием КОК снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что способствует изменению её биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации сперматозоидов.

•  В-пятых, КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию бластоцисты. Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, и в нём появляется преждевременная секреторная трансформация желёз, а иногда и атрофические изменения; в строме отмечается децидуальноподобная трансформация. При воздействии КОК на эндометрий стромальный компонент всегда преобладает над железистым. Железы не достигают полного развития, как это имеет место в нормальном менструальном цикле, что приводит к появлению абортивной секреции в эпителии. Подвергается значительным изменениям и сосудистая сеть эндометрия: имеет место полное угнетение развития спиральных артерий, а вместо них развивается разветвлённая сеть капилляров, особенно в поверхностных слоях слизистой матки. Все эти изменения приводят к тому, что эндометрий становится малопригодным для имплантации и развитию бластоцисты.

Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.

При использовании КОК по стандартной схеме отмечается рост ФСГ с 3-4 дня 7-дневного интервала, что может приводить к росту фолликулов до 8- 10 мм в диаметре, и как следствие повышению продукции эндогенного эстрадиола. Это особенно важно учитывать при таких гинекологических заболеваниях как синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз.

При использовании КОК в непрерывном режиме (без 7-дневного интервала) наблюдается лучшая супрессия ФСГ и отсутствие фолликулярного роста, что говорит о стабилизации гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и как следствие, снижение рисков развития дисгормональных гинекологических заболеваний.

В состав КОК входят синтетические эстрогены и прогестагены, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Основным эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол. А по входящему прогестагенному компоненту КОК делятся на препараты:

•  первого поколения, имеющие в своём составе норэтинодрел, норэтинодрона ацетат, этинодиола диацетат;

•  второго поколения, содержащие в качестве прогестагена норгестрел, норэтистерон или левоноргестрел;

•  третьего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел и норгестимат.

Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены, наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.

Биологическое действие некоторых прогестагенов

 

Прогестагены

 

Эстрогенное

 

 

Антиэстрогенное

 

Андрогенное

 

Антиандрогенное

 

Анаболическое

 

Производные 19-нортестостерона:

 

Норэтистерон ацетат

Линестренол

Норэтинодрел

Этинодиолдиацетат

Левоноргестрел

Дезогестрел

Гестоден

Норгестимат

 

 

 

 

+

+

+++

+

 

 

 

 

+

+++

+

+

+

+

+

+

 

 

 

+

+

+

+

+

 

 

 

 

 

 

 

+

+

+

+

+

+

+

 

Основным отличием современных прогестагенов является их высокая селективность и низкая андрогенная активность, которые в совокупности позволили свести к минимуму влияние КОК на метаболические показатели. Мерой селективности прогестагена является степень соотношения его максимальной концентрации, при которой прогестаген начинает проявлять свои андрогенные свойства, к минимальному количеству, необходимому для прогестагенного ответа. То-есть, чем меньше количество прогестагена, необходимое для проявления его прогестагенных свойств, и больше количество, когда он начинает проявлять свои андрогенные свойства, тем выше селективность прогестагена. А чем выше селективность прогестагена, тем меньше связанных с андрогенностью препарата побочных эффектов. В исследовании H . Kloosterboer (1988) относительный аффинитет связывания с рецепторами к прогестерону для гестодена составил 350%, для 3-кето-дезогестрела (активного метаболита дезогестрела) – 260%, для левоноргестрела – 135%. Чувствительность к рецепторам тестостерона для 3-кето-дезогестрела – 6,5%, гестодена – 13,4% и для левоноргестрела – 15,3%.

Индекс селективности, представленный как соотношение концентрации прогестагена, необходимой для вытеснения лиганда из связи с рецепторами к прогестагенам и тестостерону, составил для 3-кето-дезогестрела 40, для гестодена – 25, для левоноргестрела 8,8. Большинство прогестагенов, входящих в состав современных КОК, в 80-100% сохраняют свою активность после прохождения через печень.

В настоящее время во всём мире широко используются схемы пролонгированного режима приёма КОК, в частности приёма Марвелона.

Марвелон – это прогестагендоминантный контрацептив, т.к. содержит дезогестрел (прогестаген третьего поколения), обладающий высокой прогестагенной активностью, высоким сродством к рецепторам прогестерона (Никитин, 2003). Даже очень небольшой дозы дезогестрела достаточно для эффективного подавления овуляции. Ещё в 1998 году Kloosterboer отметил, что активный метаболит дезогестрела – этоногестрел (3-кето-дезогестрел) – обладает самым высоким сродством к рецепторам прогестерона и низким к рецепторам андрогенов. Несмотря на появление новых прогестагенов, в результате последних исследований ( Kuhl 1991) было показано, что 3-кето-дезогестрел имеет выраженное антигонадотропное действие и самую высокую прогестагенную активность (Никитин, 2003). Благодаря этому дезогестрел эффективно подавляет овуляцию, и дозы 60 мкг в сутки уже достаточно для 100% подавления овуляции ( Cullberg et al , 1982, Kuhl H ., 1991). В каждой таблетке Марвелона содержится 150 мкг дезогестрела, что эквивалентно 2,5 дозам, необходимым для полного подавления овуляции. Столь сильное ингибирующее влияние Марвелона на овуляцию было показано van der Vange с соавторами (1986), которые изучали влияние семи низкодозированных ОК на овариальную функцию посредством ультразвуковых исследований и определением 17 b -эстрадиола и прогестерона. Развитие фолликулов было значительно меньшим среди женщин, принимающих Марвелон, чем при использовании других оральных контрацептивов.

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на положительное лечебное и профилактическое действие КОК, которое непосредственно не связано с их контрацептивным эффектом. В связи с тем что, ОК состоят из синтетических аналогов естественных половых стероидов, обладающих способностью оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную и половую систему женщины, они нашли широкое применение для лечения различной гинекологической патологии. Как контрацептивный, так и лечебный эффект ОК обуславливается одним и тем же механизмом действия, основанном на подавлении овуляции в результате снижения циклической секреции гонадотропинов. В связи с тем, что механизм действия КОК на отдельные звенья репродуктивной системы неоднозначен и может варьировать в зависимости от вида и дозы препаратов, длительности приёма и исходного состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, клинические аспекты их применения различны.

В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебные аспекты комбинированных монофазных оральных контрацептивов:

•  Снижается частота внематочной беременности более чем в два раза.

•  Снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза на 50-70%. Это происходит благодаря воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники.

•  Снижается частота развития ретенционных образований яичников (до 90%).

•  Снижается частота развития доброкачественных новообразований и рака яичников. Процент снижения риска связан с длительностью применения КОК: применение их в течение 5 лет и дольше приводит к 50% снижению риска. Известно, что фактором риска для возникновения рака яичников является «непрерывная овуляция». Часто повторяющаяся повторная травматизация поверхностного эпителия яичников в результате овуляций с последующей репарацией эпителия на протяжении всего репродуктивного периода может стать фактором, предрасполагающим к развитию опухоли. Учитывая, что при применении КОК происходит блокирование овуляции, кажется вполне логичным сообщение об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников. Протективный эффект персистирует в течение по крайней мере 10 лет после прекращения приёма КОК.

•  Отмечено снижение риска развития и частоты доброкачественных новообразований молочных желёз у женщин, применяющих КОК, в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы в этом органе (фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50-75%) ( La Vecchia C ., et al ., 1996).

•  Доказано, что применение КОК снижает риск развития рака эндометрия. Это связано не только со специфическим антипролиферативным воздействием КОК на эндометрий, но и с непосредственным тормозящим влиянием КОК на митотическую активность клеток эндометрия. Этот эффект связан с длительностью применения КОК. Риск заболевания уменьшается приблизительно на 20% через год и приблизительно на 50% после 4-х лет применения. Утверждают, что протективный эффект сохраняется до 15 лет после прерывания приёма КОК.

•  Снижается риск развития колоректального рака (до 40%).

•  Использование КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений. Использование КОК приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: уменьшается митотическая активность клеток, количество и диаметр желёз, снижается отёк стромы.

•  Облегчаются симптомы дисменореи. В развитии дисменореи ведущую роль играет локальное увеличение простагландинов F 2а и Е2, метаболитов арахидоновой кислоты, тромбоксана А2, а также вазопрессина. КОК приводят к снижению эстрогенного влияния на эндометрий и уменьшению выделения вышеперечисленных субстратов.

•  КОК купируют симптомы манифестной овуляции.

•  Монофазные КОК эффективны для лечения предменструального синдрома за счёт стабилизации уровня яичниковых стероидов на протяжении менструального цикла.

•  Положительное влияние (до 50% при приёме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации.

•  Положительное влияние при эндометриозе ( Parazzini F . et al ., 1994). По данным Пшеничниковой Т.Я. (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58%.

•  КОК обладают терапевтическим воздействием при гиперандрогении и связанных с ней патологических состояний кожи женщин (гирсутизм, акне, аллопеция, себорея).

•  Доказано положительное влияние КОК на минеральный обмен костей. Женщины, использующие КОК, имеют большую массу костной ткани, что связано с повышением концентрации C а+ в плазме крови и его отложением в костях, что способствует профилактике постменопаузального остеопороза. Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению риска возникновения остеопороза в постменопаузе ( Baird D ., Glasier A ., 1993).

•  КОК являются оптимальным методом для женщин с врождёнными и наследственными коагулопатиями: болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII , носительство гемофилии А, тромбоцитопатия. Применение КОК уменьшает геморрагические проявления заболевания, в том числе гиперменорею и частоту апоплексии яичника, снижая уровень нетрудоспособности таких больных.

•  Положительное влияние при пептической язве желудка, язве 12-типерстной кишки, ревматоидном артрите, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

•  Снижается риск возникновения миомы матки на 17% каждые 5 лет приёма, а также КОК являются одним из этапов комплексного консервативного лечения.

•  При синдроме поликистозных яичников КОК приводят к снижению уровней ЛГ и тестостерона оказывая определённый терапевтический эффект.

По данным различных авторов все вышеперечисленные неконтрацептивные эффекты КОК присущи также и для пролонгированного режима их приёма. Более того, пролонгированный режим усиливает положительное влияние и создаёт дополнительный лечебный эффект при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

В результате проведенного исследования в 2002 году, включающего 318 женщин, было выявлено также, что увеличение длительности приёма КОК и укорочение интервала между упаковками снижает в 4 раза тяжесть и частоту «симптомов отмены» (дисменорея, головная боль, отёчность, болезненность молочных желёз). Было отмечено, что почти все встречающиеся при применении КОК побочные эффекты выражены в основном во время 7-дневного перерыва в приёме. При переходе на пролонгированный режим происходит уменьшение количества «симптомов отмены» ( Sulak P . J ., 2002).

Таким образом, пролонгированный режим приёма КОК (в частности Марвелон) обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционным режимом. Они заключаются в:

•  Сокращение количества менструаций, что соответствует пожеланию большинства женщин.

•  Сокращение количества побочных эффектов на фоне применения КОК (тошнота, головная боль и т.д.), связанных с 7-дневным перерывом.

•  Дополнительном лечебном эффекте при ПМС, синдроме поликистозных яичников, миоме матки, эндометриозе.

На сегодняшний день, современные КОК, благодаря их высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм достойно занимают лидирующее место среди оральных гормональных контрацептивов (ОГК). Сегодня более 90% женщин, применяющих ОГК, используют именно низко- и микродозированные КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения. Однако, учитывая вышеизложенные положительные аспекты пролонгированного приёма КОК (в частности Марвелона), необходимо широко внедрять данный режим для достижения более результативного как контрацептивного, так и лечебного эффекта КОК, что безусловно позволит повысить качество жизни женщин.

 

нейрохирург д.м.н. профессор А. В. Басков

 

      … Иван К., 22 лет, поехал на загородный пикник с большой шумной компанией. Когда начали купаться , он с разбега прыгнул в воду. Через пять минут все знали, что праздник закончился — Ивана пришлось срочно вести в больницу: он получил тяжелую травму спинного мозга. Иван К. уже никогда не сможет ходить. Такого рода травмы "достаются" преимущественно молодым мужчинам, здоровым и активным, тем, что любят скорость, высоту и чтобы на них смотрели. Тем, кто особенно сильно любит жизнь.



      Позвоночные от растений отличаются своей целостностью. Все части их организма подчиняются единой управляющей системе, частью которой они и являются. Пока голова думает о возвышенном, сама собой переваривается пища, дышат лёгкие, идут ноги.



      Нервные центры, которые управляют работой наших органов, могли быть "смонтированы" на каждом органе отдельно, но очень разумно оказались вплетены в одну толстую "косичку" вдоль тела — спинной мозг. Здесь, связанные вместе, они взаимодействуют, и отчасти управляют друг другом. Именно поэтому мочевой пузырь не выбрасывает содержимое, когда ему "захочется", а ждёт подходящего момента. И поэтому же рука сама отдергивается от горячей плиты, но продолжает держать обжигающую ручку кастрюли, если под ногами некстати оказался ребёнок.



      Спинной мозг — самый защищённый орган человека. Он подвешен на тонких растяжках в спинномозговой жидкости, налитой в сосуд, который образует жесткая соединительная ткань. Мало того, "сосуд" окружен прочными позвонками и закрыт мощным мышечным щитом.



      Повредить спинной мозг повседневной размеренной жизни почти невозможно. Даже очень сильные ушибы спины обходятся , как правило, вполне благополучно. 

      Но вот однажды, из-за крайне неудачного поворота корпуса, прочная конструкция, занимающая спинной мозг, ломается, и тогда кусочки разрушенного позвонка вдавливаются в нежный спинной мозг. Какие-то из пережатых нервных клеток погибают сразу, какие-то позже — из-за недостатка кислорода, какие-то ещё позже — в результате запуска апоптоза (заложенной природой программы самоуничтожения клетки).

      КОГДА ДВЕ ПОЛОВИНЫ НЕ РАВНЫ ЦЕЛОМ

      Велика ли потеря — гибель нескольких нервных клеток, микроскопической части организма? Невелика, если погибли те клетки, что отвечают за управление ближайшим органами и группами мышц: их работу возьмут на себя соседние сегменты. Гораздо хуже, если оказались разрушенными проводящие пути, связывающие фрагменты спинного мозга в единое целое. В этом случае верхняя часть тела, в том числе голова (сознание живёт в коре головного мозга), больше не знает, что происходит ниже места травмы, и, естественно, не в состоянии ничем управлять. Было одно тело, а фактически стало два, соединенных лишь механически. Врач видит перед собой человека в самом расцвете сил, который вдруг потерял своё тело, и его обезумевших от горя родственников. И задаёт себе простейший из вопросов — что реально сделать сейчас, сию минуту?

      ПРИЧИНА ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА

      Эта трагедия сопутствует, как правило, автомобильной аварии. Но особенно часто она случается с мотоциклистами: ведь у них нет за спиной мягкого сиденья и прочного корпуса вокруг — один шлем на голове. При аварии мотоциклиста бросает на асфальт или на встречную машину со скоростью более 100 км в час. 

      Вторая по частоте причина травмы — падение с высоты. Особенно при прыжке в воду на незнакомом месте. Тогда удар головой может сломать шейные позвонки. Легко получить травму спинного мозга в горячей точке нашей планеты. казалось бы, пуля — вещица маленькая и вероятность, что она попадёт в узкий позвоночник, тоже мала. Но пуля только пробивает узкий канал в тканях — она ещё создаёт вокруг себя большую зону так называемого пульсирующего ударного воздействия. Таким образом можно повредить спинной мозг, даже если пуля пройдет мимо позвоночника.

      СЕЙЧАС ЖЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

      Сейчас — ключевой слово в данной ситуации. Что можно и нужно сделать сейчас — в этот час? Что потом смогут сделать самые лучшие врачи (когда угодно, в самых лучших условиях и за любые деньги) зависит от того, что было сделано сейчас, сразу же после травмы. 

      Сразу же после травмы необходимо сделать следующее: ввести гигантские дозы лекарств, замедляющих смерть травмированных нервных клеток, убрать осколки позвонков, сдавливающих спинной мозг, восстановить насколько возможно кровообращение и зафиксировать поврежденный сегмент позвоночника в неподвижном состоянии. Отсрочка операции даже на сутки приводит к окончательной гибели поврежденного участка спинного мозга.



      В течение нескольких недель после травмы длится спинальный шок. Спинной мозг не подаёт никаких признаков жизни, словно его не существует (так выходит из строя вся ветка железной дороги при крупной аварии). Никаких рефлексов обнаружить не удаётся , не работает ни один орган, кроме сердца и лёгких, которые , к счастью, обладают автономным нервным центром.



      Чтобы в это время мышцы не успели атрофироваться, необходимо стимулировать их электрическими импульсами, заставляя сокращаться. Чтобы разбудить неповрежденные сегменты позвоночника, их тоже необходимо стимулировать , но очень осторожно: слишком сильная или ранняя стимуляция вновь отправит спинной мозг в спинальный шок. 

      Всё это время ни мочевой пузырь, ни кишечник нормально не функционируют, и кому то приходится непрерывно ухаживать за не сознающим себя телом. Труду медсестры и санитара в отделении спинальников не позавидуешь, и переоценить его невозможно.

      ВОССТАНОВЛЕНИЕ

      Но вот спинальный шок прошёл, и тело ниже места травмы начало своё отдельное, автономное существование. Теперь необходимо набраться терпения и ждать. Медленно — по миллиметру в день — восстанавливаются внутри спинного мозга отростки нервных клеток, поврежденные, но не разорванные окончательно. За несколько месяцев они восстановятся. За следующие несколько месяцев установят связь с нервными клетками других сегментов мозга, и благодаря этому в течение полутора лет после травмы можно ждать некоторых улучшений. Возможно вернётся частичный контроль над телом. Может быть, даже способность ходить. Большего, чем то, что за это время восстановится само, добиться уже не получится — никогда, никаким способом, методикой или операцией. 

      Многого ли ожидать в эти полтора года, скажет врач, взглянув на снимок МРТ (магниторезонансный томограф). Если на снимке виде разрыв, то есть спинной мозг повреждён сильно, — значит, восстанавливаться нечему и к новой жизни надо приспосабливаться. В этот момент близким пострадавшего очень хочется верить шарлатанам, колдунам, знахарям, магам и бабкам, которые не знают, что такое МРТ, но обещают, что "через год ваш сын будет ходить". "Врачеватели" берут все деньги, которые отчаявшиеся люди могут достать, и дают (вернее продают) за них надежду на излечение. А все деньги крепко понадобятся — когда станет ясно, что нужно приспосабливаться к новой жизни и компенсировать утраченные возможности.



      Прежде всего нужно будет переоборудовать дома ванную с туалетом и купить две коляски (одну удобную, маленькую — для дома; другую быструю, надёжную — для поездок). 

      В Америке с родственниками пострадавших сразу же ( а с самими пострадавшими — как только это будет возможно) начинают работать опытные психологи. Их знакомят с людьми, оказавшимися в такой же ситуации, и заставляют увидеть всё как есть, без иллюзий. Спустя два-три года, когда пострадавший и его близкие смогут полностью принять то, что произошло, когда человек освоится с этой громадной переменой в его жизни и ему больше не понадобиться постоянная помощь другого, когда он снова научиться желать чего-то и добиваться своего, используя те возможности, что есть, когда он начнёт работать, на старой работе или на другой, — тогда помощь психолога уже не нужна. 

      В России, к сожалению, семья пострадавшего и он сам остаются с горем один на один.



      Но и это когда-нибудь получится, тем более что уже начали разрабатываться системы, взаимодействующие не с отдельными мышцами, а с целыми группами мышц, и через рефлекторную дугу — с теми сегментами спинного мозга, которые остаются работоспособными.

И. М. Новикова

Кафедра терапии РМАПО, Москва

 

Гиперурикемия — это повышение уровня мочевой кислоты > 420 ммоль/л у мужчин и > 360 ммоль/л у женщин. В продолжении длительного срока гиперурикемия может быть бессимптомной. По данным различных авторов частота бессимптомной гиперурикемии в популяции составляет от 13% до 37, 4% [2].

В норме процессы синтеза мочевой кислоты и ее выведения сбалансированы. Гиперурикемия возникает в результате избыточного образования, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания этих двух состояний. Гиперурикемию рассматривают как один из факторов риска развития артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, атеросклероза, поражения почек и ряда других состояний.

Изучение проблемы артериальной гипертензии является одной из ключевых направлений современной медицинской науки вследствии значительной распространенности артериальной гипертензии в популяции, достигающей 22-31 %, и ее определяющей роли в развитии мозгового инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности [7].

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается разнообразными метаболическими сдвигами. В большинстве работ признается факт частого сочетания артериальной гипертензии и нарушения обмена мочевой кислоты без обсуждения причинно- следственной связи этих явлений [2,4,5,9].

По данным исследований различных авторов у людей среднего возраста, чаще мужчин, уровень мочевой кислоты достоверно связан с риском сердечно-сосудистой и общей смертности. Эта ассоциация не зависит от наличия подагры или метаболического синдрома. Гиперурикемия может рассматриваться как достаточно надежный и просто определяемый маркер риска, однако механизмы связи гиперурикемии и риска смертности до конца не изучены. По-прежнему неизвестно, является ли гиперурикемия самостоятельным фактором риска, требующим лечения, либо "невинным свидетелем", сопутствующим повышенному риску сосудистых событий.

Известно, что целый ряд лекарственных препаратов, применяемых при лечении артериальной гипертензии, проявляют метаболическую активность и, в частности, играют значительную роль в развитии гиперурикемии. Широкое использование диуретиков, которые повышают содержание мочевой кислоты, подавляя ее экскрецию канальцами, при такой патологии как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, существенно увеличивает количество лиц с бессимптомной гиперурикемией .

Применение ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов при артериальной гипертензии также оказывает влияние метаболические процессы в организме, в том числе и на пуриновый обмен [8]. Т. о. наличие повышенного уровня мочевой кислоты предъявляет дополнительные требования к терапии артериальной гипертензии.

Целью проводимого исследования является определение влияния различных доз диуретиков и их комбинаций с другими группами антигипертензивных препаратов на уровень мочевой кислоты.

В задачи исследования входит: уточнение частоты встречаемости бессимптомной гиперурикемии у пациентов с артериальной гипертензией; определение зависимости между повышением уровня мочевой кислоты и дозой диуретического препарата; оценка влияния на уровень мочевой кислоты других групп препаратов, применяемых для коррекции артериального давления (ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция) в зависимости от их доз и комбинаций; оценка влияния гиперурикемии на течение артериальной гипертензии в зависимости от уровня мочевой кислоты и схемы антигипертензивной терапии.

Материалы и методы исследования

В исследование включаются пациенты с артериальной гипертензией и сопутствующей гиперурикемией, принимающие диуретические средства в различной дозировке ( 12,5 и 25 гидрохлоротиазида), диуретик в комбинации с ингибитором АПФ, диуретик в комбинации с бета-адреноблокатором, антагонистом кальция. Учитывается длительность антигипертензивной терапии и достигнутый уровень артериального давления. Длительность заболевания оценивается по анамнезу и отсчитывается с момента выявления артериальной гипертензии ( градация-до 5 лет, 5-10 лет, более 10 лет). Артериальное давление измеряется в положении пациента сидя, в спокойной обстановке, после 5 минут отдыха. Степень артериальной гипертензии определяется в соответствии с классификацией артериальной гипертензии Международного общества гипертензии (2003). Стадию артериальной гипертензии оцениваем в зависимости от наличия и выраженности повреждения органов – мишеней.

Всем пациентам проводится биохимическое исследование крови (мочевая кислота, холестерин ЛПНП, ЛПВП, ТГ, глюкоза, мочевина, креатинин, ГГТ), которое позволяет судить о состоянии пуринового, липидного и углеводного обменов и о функциональном состоянии почек. Рассчитывается скорость клубочковой фильтрации.

Используется анкета для выявления уратного повреждения почек — стандартная анкета, разработанная на кафедре нефрологии ММА им. И. М. Сеченова. Ответ на каждый вопрос оценивается в баллах; результат опроса считается положительным, если сумма баллов превышает 100. Также пациентам проводится УЗИ сердца, где учитывается толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, масса миокарда левого желудочка, фракция выброса.

Критериями исключения из исследования являются состояния, ведущие к стойкой гиперурикемии ( хронический гемолиз, псориаз, проведении противоопухолевой химиотерапии, алкоголизм, миелопролиферативные заболевания, почечная недостаточность, дегидратация, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, гиперальдостеронизм, эклампсия, гипоэстрогенемия).

Результаты

На данный момент проанализировано 150 историй заболеваний пациентов, госпитализированных в 2006 году в терапевтическое отделение ЦБ №6 ОАО РЖД по поводу артериальной гипертензии. В 34 случаях имело место повышение уровня мочевой кислоты. Т. о. распространенность бессимптомной гиперурикемии у пациентов с артериальной гипертензией составляет 21, 6%, что совпадает с данными других авторов. [4].

По полу пациенты распределились следующим образом 23 (67,6%)- мужчины, 11 (32,4%)- женщины. Обращает на себя внимание преобладание мужчин среди лиц с нарушением пуринового обмена. Средний возраст пациентов составил 57 ± 6 лет. По степени повышения артериального давления : 1 ст.-3 человека ( 8, 8%); 2 ст.- 11 человек (32,3%) ; 3 ст.- 18 человек (52,9%). По длительности заболевания наиболее многочисленной оказалась группа с анамнезом заболевания от 5 до 10 лет – 21 пациент(61,7%). С помощью диагностической анкеты для выявления уратного повреждения почек опрошено 9 пациентов. Положительные результаты оказались у 5 (55,5%), отрицательные у 4 человек(44,5%). Известно, что нарушения пуринового обмена при артериальной гипертензии существенно влияют на течение заболевания, поскольку известно, что почки при нарушении пуринового обмена являются органом- мишенью [6,10]. По данным литературы, гиперурикемия, обнаруживаемая у больных с артериальной гипертензией, сопровождается уратным поражением почек. [1,3,9].

В схемы антигипертензивной терапии пациентов с высоким уровнем мочевой кислоты в 28 случаях (82%) входили диуретические препараты. В 12 случаях (42,8%)- 25 мг гипотиазида, в 10 (35,7%)- 12,5 мг гипотиазида, и в 6 случаях (21,4%)- индапамид (2,5 мг). В качестве монотерапии назначался индапамид, при этом средний уровень мочевой кислоты у пациентов данной группы составил 427 ммоль/л. Наиболее частой комбинацией было назначение диуретика с ингибитором АПФ – в 68 % случаев, средний уровень мочевой кислоты при применении данной комбинации составил 398 ммоль/л у женщин и 527 ммоль/л у мужчин. Наиболее редко сочетались диуретик и антагонист Са- 12%, средний уровень мочевой кислоты у данной группы пациентов составил 406 ммоль/л у женщин и 534 ммоль/л у мужчин. Длительность терапии в среднем составляла от 1,5 до 3 месяцев.

При анализе липидного спектра дислипидемия выявляется у 15 человек (44,1%); гипергликемия у 7 человек (20 % )от числа пациентов с гиперурикемией.

Обсуждение

Таким образом, комбинация диуретика и и.АПФ наиболее оправдана при лечении пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей бессимптомной гиперурикемией.

В настоящее время ряд авторов рассматривают гиперурикемию в рамках метаболического синдрома. Однако, учитывая то, что дислипидемия выявляется у 44,1%, а гипергликемия у 20% пациентов с гиперурикемией можно говорить, что гиперурикемии не всегда сопутствуют нарушения углеводного и липидного обменов, которые входят в список составляющих метаболического синдрома. Т. о. гиперурикемия непостоянный компонент метаболического синдрома и ее участие в нем требует уточнения.

Резюме

С целью определения влияния различных доз диуретиков и их комбинаций с другими группами антигипертензивных препаратов на уровень мочевой кислоты (МК) было обследовано 150 пациентов с артериальной гипертензией. Всем пациен 

там проводилось биохимическое исследование крови, УЗИ сердца, мониторирование АД.

В 34 случаях имело место повышение уровня МК. Т. о. распространенность бессимптомной гиперурикемии у пациентов с артериальной гипертензией составляет 21, 6%. Обращает на себя внимание преобладание мужчин среди лиц с нарушением пуринового обмена (67,6%).

В схемы антигипертензивной терапии пациентов с высоким уровнем МК в 82% случаев входили диуретические препараты. В 42,8%- 25 мг гипотиазида (ГТ), в 35,7%- 12,5 мг ГТ, и в 21,4%- индапамид (2,5 мг). В качестве монотерапии назначался индапамид, средний уровень МК- 427 ммоль/л. Наиболее часто назначался диуретик с ингибитором АПФ – в 68 % случаев, средний уровень МК -398 ммоль/л у женщин и 527 ммоль/л у мужчин. Наиболее редко сочетался диуретик и антагонист Са- 12%, средний уровень МК- 406 ммоль/л у женщин и 534 ммоль/л у мужчин.

Таким образом, комбинация диуретика и и.АПФ наиболее оправдана при лечении пациентов с артериальной гипертензией и сопутствующей бессимптомной гиперурикемией.

Messenger
Whatsapp

Для отправки сообщения в WhatsApp нажмите на телефон:

+79778851738

Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email