Клинический разбор: Пациент с  коралловидным нефролитиазом.

Одной из самых тяжелых форм проявления мочекаменной болезни  является билатеральный коралловидный нефролитиаз. Билатеральный нефролитиаз  в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью. Последние десятилетия ознаменовались внедрением операций и манипуляций с применением эндоскопических технологий, что позволило значительно расширить возможности по извлечению коралловидного камня. 

Клинический разбор пациента Т. 49 лет с диагнозом: 

Мочекаменная болезнь. Коралловидные камни обеих почек. Хронический пиелонефрит в фазе латентного (скрытого) воспаления.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли ноющего характера в поясничной области.

Анамнез:  в 2010 году выявлены коралловидные камни обеих почек, от предложенного оперативного лечения отказался, проводилось консервативное лечение. В июне 2012 года госпитализирован в профильное ЛПУ, при контрольном исследовании отмечается увеличение конкрементов в размерах обеих почек, в связи с чем, направлен в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД». 

Объективно: состояние больного  удовлетворительное, температура 36,70С;  симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

• Общий анализ крови:  Гемоглобин 167 г/л ,Эр. 5,80, Лейкоциты. 8,9х10 9 /л Э 3% П 2% С 65% Л 27% М 3% СОЭ  5 мм/сек.
• Общий анализ мочи: Лейкоциты 0-3 в п/зр. Эритроциты 5-6 в п/зр
• Биохимический анализ крови: Мочевина 5,4, Креатинин 100,8.  
• По данным УЗИ Почки расположены обычно. Контуры ровные. Структура дифференцирована. 
• Правая почка: длина 109 мм.ширина 52 мм. паренхима 16 мм. Полостную систему правой почки занимает конкремент 53х18мм, чашечки расширены до 6мм. 
• Полостную систему левой почки занимает конкремент 57х16мм

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхографические признаки МКБ. Конкременты обеих почек (Рис. 1). 

  

Рис. 1. УЗИ правая почка (слева) и левая почка (справа).

По данным МСКТ (компьютерной томографии) мочевой системы с контрастированием (Рис. 2): 

Почки обычного расположения, формы, контуры ровные, четкие, размерами: правая почка 105х55х56мм. Паренхима толщиной 16-22мм. Определяется коралловидный камень, распространяющийся на лоханку, шейку верхней группы чашечек, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 6,5мм, плотность камня до 249 — 445 ед.Hu. В средней группе чашечек отмечается уплотнение сосочков. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 28х23мм.

Левая почка размерами 109,7х58х59мм. Паренхима развита равномерно, толщиной до 15-23мм. Определяется коралловидный камень, общим размером до 61х30мм, плотностью до 400 — 550 ед.Hu, распространяющийся на лоханку, шейки верхней группы чашечек и в незначительной степени на шейки средней группы, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 4- 6мм. Вызывает незначительное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 40х25мм. 

Выделительная функция своевременная. Мочеточники не расширены до 5,7-5,5мм в диаметре, проходимы. Мочевой пузырь достаточного наполнения, содержимое однородное. Заключение: МКБ, коралловидные камни правой и левой почек.

  

Рис. 2. МСКТ: нативная фаза (слева) и экскреторная фаза (справа).

Больному под спиномозговой анестезией выполнена чрезкожная нефролитотрипсия слева: произведена цистоскопия, в устье левого мочеточника введен мочеточниковый катетер, проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 

Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная пневматическая литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены.

 При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлен нефростомический дренаж. Дренаж и интубатор фиксированы шовным материалом к коже. 

На 8 сутки после первого этапа выполнена чрезкожная нефролитотрипсия справа: произведена цистоскопия, в устье правого мочеточника введен мочеточниковый катетер, катетер проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 

Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная лазерная литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены. 

При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлена нефростома. Нефростома и интубатор фиксированы шовным материалом. 

Послеоперационный период после обоих этапов лечения протекал гладко. 

По данным контрольной МСКТ левая почка полностью санирована от конкрементов (Рис. 5). Нефростомический дренаж слева был удален на 5-е сутки.

Рис. 5. МСКТ после ЧПНЛ слева: в проекции левой почки и мочеточника визуализируются нефростомический дренаж и интубатор. Резидуальные фрагменты камня не определяются.

По данным контрольной МСКТ после второго этапа лечения, правая почка также полностью санирована от конкрементов (Рис. 6).

Рис. 6. МСКТ после 2го этапа (ЧПНЛ справа): Резидуальные камни не определяются.

Нефростомический дренаж справа удален на 5-е сутки. 

Пациент выписан под наблюдение уролога по месту жительства на 8-е сутки после второго этапа лечения без резидуальных фрагментов с обеих сторон.

Проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — чрескожной пункционной нефролитотрипсии с двух сторон позволило полностью санировать почки пациента с билатеральным коралловидным нефролитиазом за одну госпитализацию и в короткие сроки восстановить трудоспособность пациента.

Такие малоинвазивные вмешательства, даже в самых сложных случаях, успешно проводятся в Отделении эндоскопической урологии и литотрипсии.

Вы справитесь, мы поможем.

• Егорова А. М. Клинические особенности и риск развития мочекаменной болезни у металлургов . Урология.  2009. — №3. – C. 15-18.
• Лопаткин Н.А. Яненко Э.К. Гольдгубер Г.В. Лечение коралловидного нефролитиаза. Матер. 4-го Всесоюзн. сьезда урологов. Тез. докл,  Москва;  1990. 19-20.
• О.В. Теодорович, Г.Г. Борисенко, С.А. Нарышкин, М.Н. Шатохин, Ш.Ю. Далгатов. Современная лечебная тактика при билатеральном коралловидном нефролитиазе. Урология. – 2013. — №5. – С. 70-73.
• Теодорович О.В. Габдурахманов И.И. Нарышкин С.А. и др. Билатеральная одномоментная чрескожная пункционная нефролитотомия. Материалы X Российского съезда урологов (Москва, 1-3 октября 2002 г.). Москва; 2002. 789-790. 
• Li M.K. Wong M.Y. et al. Percutaneous nephrolithotomy- results and clinical experience. Ann.Acad.Med.Singapore; 1996.- Vol.25.  N5. 683-686.
• Merhej S. Jabbour M. Samaha E. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. J.Endourol; 1998.- Vol.12. N1. 5-8.