В травматологическом отделении выполнена уникальная операция при периимплантном переломе бедренной кости
При эндопротезировании тазобедренного сустава одной из самых угрожающих и актуальных проблем является возникновение перипротезного перелома. Показатель его распространенности составляет до 0,2% всех случаев протезирования ТБС. «Золотым стандартом» лечения перипротезного перелома во всем мире считается применение пластин, серкляжей, ревизионных ножек протезов.
Согласно Ванкуверской классификации от 1995 г., существуют следующие типы перипротезных переломов:
Тип | Локализация и характеристика перелома |
Тип AG | Переломы большого вертела |
Тип AL | Переломы малого вертела |
Тип B1 | Переломы с хорошим качеством кости и стабильной ножкой |
Тип B2 | Переломы с хорошим качеством кости и нестабильной ножкой |
Тип B3 | Переломы с плохим качеством кости (выраженный остеолиз, оскольчатые переломы) и нестабильной ножкой |
Тип C | Переломы значительно ниже конца ножки эндопротеза |
Пациент К., 72 г., поступил в травматологическое отделение НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» с диагнозом: Периимплантный перелом верхней трети правой бедренной кости (тип В3 по Ванкуверской классификации) со смещением отломков, миграция бедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава. В 2006 году пациент перенес двустороннее протезирование тазобедренных суставов, в марте 2019 года получена бытовая травма в результате падения с опорой на правый бок.
Фото до травмы:
Рентгенограмма при поступлении:
Выполнена операция: имплантация ревизионного компонента модульной ножки протеза правого тазобедренного сустава под спинальной анестезией. С ЭОП-контролем дистальная часть модульной ножки протеза соединена с ранее установленной ножкой протеза правого бедра, модульные компоненты фиксированы между собой по типу «pressfit».
Принцип посадки гвоздя «pressfit»:
В раннем послеоперационном периоде пациент отмечает снижение выраженности болевых ощущений, активизирован при помощи костылей с дозированной нагрузкой на правую ногу (касание пола при ходьбе). Выписан на 7 сутки после операции с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.
Послеоперационные рентгенограммы:
Острый инфаркт миокарда
Острый инфаркт миокарда. Лечение
Введение:
Больная Ф., 49 лет, поступила в Отделение интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на чувство «кола» в межлопаточной области, а также ощущение дискомфорта в эпигастрии. Заболела остро, когда на прогулке появились боли в верхних отделах живота, в межлопаточной области, тошнота, рвота. Указанные симптомы сопровождались чувством нехватки воздуха, выраженной потливостью, слабостью. Была вызвана бригада СМП, которая зафиксировала падение артериального давления до 90|60 мм. рт. ст.
Клинический разбор Пациента:
Заподозрен ОИМ, введены внутривенно гепарин 10000 ЕД, преднизолон и перлинганит, подкожно промедол. Больная госпитализирована в ОРИТ ЦКБ №1 филиала НУЗ НКЦ ОАО РЖД. Поступила в стационар через 5 часов после возникновения болевого приступа. При поступлении сохранялись интенсивные, раздирающие боли в грудной клетке. Состояние расценено как средней тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледные. Обращали на себя внимание множественные ксантелазмы век. ЧДД 16мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм сердечных сокращений правильный, систолический шум на верхушке, АД 140|80 мм. рт. ст., ЧСС 85|мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.
Рис. 1. ЭКГ- картина при поступлении.
На ЭКГ при поступлении выявлен подъем сегмента ST во II, III и AVF с одновременной депрессией в I и AVL отведениях.
Диагноз ОИМ был подтвержден характерной динамикой кардиоспецифических ферментов. Максимальное повышение аспарагиновой трансаминазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК наблюдалось на 3-и сутки ОИМ, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на 4-е. При рентгенографии органов грудной клетки патологии выявлено не было. По данным ЭХО-КГ выявлено уплотнение стенок аорты, кольца и створок аортального клапана. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Левое предсердие увеличено в длину. Гипокинез средней и нижней части задней стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 степени. На ЭКГ регистрировалась динамика острого крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка заднедиафрагмальной локализации в виде формирования патологического зубца Q и отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF.
Назначено лечение: гепарин 10000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, инфузии перлинганита, аспирин 250 мг в сутки, беталок 50 мг в сутки, престариум 5 мг в сутки.
В раннем периоде ОИМ у больной стали возникать приступы стенокардии напряжения. Для оценки переносимости физических нагрузок больной на 21 и 22 день заболевания проведены суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное исследование на тредмиле. При суточном мониторировании ЭКГ выявлены единичные, одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Диагностически значимая депрессия сегмента ST не выявлена. При тредмил-тесте максимальная ЧСС 122|мин., АД 140|90 мм. рт. ст. Изменений сегмента ST не выявлено. Достигнутая максимальная ЧСС соответствует уровню 75% субмаксимальной нагрузки для данного пациента. Проба-отрицательная.
На 30-е сутки заболевания (14.06.2015) проведена диагностическая селективная КАГ.
При исследовании ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочная ветвь (ПМЖВ) – артерия извита, стеноз 3 степени на границе проксимальной и средней трети, стеноз 3 степени на границе средней и дистальной трети. Стеноз 3 степени устья диагональной ветви. Окклюзия ветви тупого края. Огибающая ветвь (ОВ) – стеноз 2 степени на границе проксимальной и дистальной трети. Правая коронарная артерия (ПКА) окклюзирована. Через внутри- и межсистемные коллатерали контрастное вещество заполняет дистальные отделы огибающей ветви и ПКА.
20.06.2015г. (на 36-й день ОИМ) в 14 часов у больной в покое возник интенсивный приступ давящей боли в эпигастральной и в межлопаточной области, продолжительностью около 20 минут. Боль сопровождалась падением АД до 90|60 мм. рт. ст.
На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST в II, III и AVF отведениях, а также реверсию отрицательных зубцов Т в этих же отведениях. Одновременно отмечены реципрокные изменения ЭКГ в отведениях I и AVL (Рис. 6).
Рис. 2. ЭКГ — во время рецидива ОИМ.
Указанные изменения расценены как рецидив ОИМ в области задней стенки с распространением на боковую стенку левого желудочка. Быстро развивается кардиогенный шок. Было принято решение о проведении экстренной КАГ.
На контрольной коронарограмме определяется окклюзия в средней трети ОВ, без заполнения дистальных отделов ОВ (Рис. 3).
Рис. 3. — Окклюзия ОВ в средней трети
Проведена механическая реканализация коронарной артерии проводником Stabilizer (Рис. 4А), с последующей баллонной дилатацией. Восстановлен коронарный кровоток с положительным клиническим эффектом (Рис. 4Б).
Этапы баллонной дилатации.
Рис.4 а — баллон в просвете ОВ ЛКА Рис. 4 б — восстановление кровотока по ОВ ЛКА
В момент реканализации прекратилась боль, стабилизировалось АД. При этом наблюдалась быстрая положительная динамика ЭКГ в виде снижения сегмента ST к изоэлектрической линии и формировании отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF. В последующем проводили терапию гепарином в дозе 10000 ЕД в сутки, с последующим переходом на низкомолекулярные гепариины, кардиомагнилом 150 мг в сутки, плавиксом 75 мг в сутки, кардикетом 60 мг в сутки, беталоком ЗОК 50 мг в сутки, престариумом 5 мг в сутки.
На фоне проводимого лечения удалось стабилизировать состояние больной. Ангинозные приступы не повторялись, и больная переведена на реабилитационное лечение в кардиологический санаторий
Артериальная гипертензия
Диагностика и лечение симптоматической артериальной гипертензии.
Введение:
Больная П., 22 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на головные боли в затылочной области, тошноту, слабость, повышение Артериального давления (АД).
Клинический разбор Пациента:
Известно, что в 15 лет перенесла закрытую черепно-мозговую травму, с кратковременной потерей сознания. Повышение АД впервые выявлено около трех лет назад до 150|90 мм. рт. ст. Не обследовалась, иногда принимала папазол, дибазол с некоторым положительным эффектом. Настоящее ухудшение год назад, когда выявлено повышение АД до 190|130 мм. рт. ст., сопровождавшиеся вышеуказанными жалобами. Неоднократно по СМП снижались цифры АД до уровня не ниже 150-160|120 мм. рт. Госпитализирована для обследования и лечения.
При поступлении состояние больной удовлетворительное. Нормального телосложения. Признаков стенокардии не выявлено. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16мин. Тоны сердца ясные, ритмичны ЧСС 90|мин, АД D 165|120 мм. рт. ст., АД S 160|115 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации бб, печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, бб.
Учитывая молодой возраст пациентки и повышение АД, начато комплексное исследование, для исключения симптоматической артериальной гипертензии.
Начата антигипертензивная терапия: плендил 10 мг, метопролол 100 мг, на фоне которой удалось снизить АД до уровня 145-150| 110 мм. рт. ст.
По данным проведенного обследования:
- Гипертрофия миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ); изменения сосудов глазного дна (SAL 1).
- По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – почки обычных размеров, сосудистые ножки дифференцируются, надпочечники не увеличены.
- По данным КТ головного мозга – признаков посттравматической энцефалопатии и повышения внутричерепного давления не выявлено.
- При обследовании нарушения функции почек также не выявлено.
- Исключен «надпочечниковый» и «тиреоидный» характер симптоматической АГ.
- При динамической нефросцинтиграфии и непрямой ангиографии обращено внимание на гипертрофированную правую почку, которая в ангиографическую фазу снижено включение изотопа в левую почку.
Для уточнения состояния почечных артерий решено выполнить аортографию и ангиографию почечных артерий. При данном исследовании выявлен выраженный стеноз более 80% левой почечной артерии в верхней трети (фибромускулярный стеноз) (Рис. 1А). Нарушения функции почек не нарушена.
Рис. 1 А Рис. 1Б
Рис.1. Ангиограмма левой почечной артерии больной П. 22 лет, исходно – стеноз левой почечной артерии (А) и после ангиопластики с имплантацией стента (Б).
Лечение:
Учитывая полученные данные больной была выполнена ангиопластика с имплантацией стента в левую почечную артерию с хорошим ангиографическим (Рис. 1 Б) и клиническим эффектом – значительное улучшение состояния больной, нормализацией АД на уровне 110-120|70-80 мм. рт. ст. Больная в через полгода., родила здорового ребенка, во время беременности и в родах АД на нормальных цифрах.
Подготовлено Кардиологическим отделением ЦКБ № 1, НКЦ ОАО "РЖД"