Title Image

Коралловидный камень. Мочекаменная болезнь.

Главная > Клинические случаи > Коралловидный камень. Мочекаменная болезнь.

Коралловидный камень. Мочекаменная болезнь.

Клинический разбор: Пациент с  коралловидным нефролитиазом.
Введение. 
Одной из самых тяжелых форм проявления мочекаменной болезни  является билатеральный коралловидный нефролитиаз. Билатеральный нефролитиаз  в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью. Последние десятилетия ознаменовались внедрением операций и манипуляций с применением эндоскопических технологий, что позволило значительно расширить возможности по извлечению коралловидного камня. 
Клинический разбор пациента Т. 49 лет с диагнозом: 
Мочекаменная болезнь. Коралловидные камни обеих почек. Хронический пиелонефрит в фазе латентного (скрытого) воспаления.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли ноющего характера в поясничной области.
Анамнез:  в 2010 году выявлены коралловидные камни обеих почек, от предложенного оперативного лечения отказался, проводилось консервативное лечение. В июне 2012 года госпитализирован в профильное ЛПУ, при контрольном исследовании отмечается увеличение конкрементов в размерах обеих почек, в связи с чем, направлен в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД». 
Объективно: состояние больного  удовлетворительное, температура 36,70С;  симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
По данным проведенного обследования: 
  • Общий анализ крови:  Гемоглобин 167 г/л ,Эр. 5,80, Лейкоциты. 8,9х10 9 /л Э 3% П 2% С 65% Л 27% М 3% СОЭ  5 мм/сек.
  • Общий анализ мочи: Лейкоциты 0-3 в п/зр. Эритроциты 5-6 в п/зр
  • Биохимический анализ крови: Мочевина 5,4, Креатинин 100,8.  
  • По данным УЗИ Почки расположены обычно. Контуры ровные. Структура дифференцирована. 
  • Правая почка: длина 109 мм.ширина 52 мм. паренхима 16 мм. Полостную систему правой почки занимает конкремент 53х18мм, чашечки расширены до 6мм. 
  • Полостную систему левой почки занимает конкремент 57х16мм
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхографические признаки МКБ. Конкременты обеих почек (Рис. 1). 
  

Рис. 1. УЗИ правая почка (слева) и левая почка (справа).
По данным МСКТ (компьютерной томографии) мочевой системы с контрастированием (Рис. 2): 
Почки обычного расположения, формы, контуры ровные, четкие, размерами: правая почка 105х55х56мм. Паренхима толщиной 16-22мм. Определяется коралловидный камень, распространяющийся на лоханку, шейку верхней группы чашечек, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 6,5мм, плотность камня до 249 — 445 ед.Hu. В средней группе чашечек отмечается уплотнение сосочков. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 28х23мм.
Левая почка размерами 109,7х58х59мм. Паренхима развита равномерно, толщиной до 15-23мм. Определяется коралловидный камень, общим размером до 61х30мм, плотностью до 400 — 550 ед.Hu, распространяющийся на лоханку, шейки верхней группы чашечек и в незначительной степени на шейки средней группы, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 4- 6мм. Вызывает незначительное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 40х25мм. 
Выделительная функция своевременная. Мочеточники не расширены до 5,7-5,5мм в диаметре, проходимы. Мочевой пузырь достаточного наполнения, содержимое однородное. Заключение: МКБ, коралловидные камни правой и левой почек.

  
Рис. 2. МСКТ: нативная фаза (слева) и экскреторная фаза (справа).
1 ЭТАП:
Больному под спиномозговой анестезией выполнена чрезкожная нефролитотрипсия слева: произведена цистоскопия, в устье левого мочеточника введен мочеточниковый катетер, проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 
Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная пневматическая литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены.
 При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлен нефростомический дренаж. Дренаж и интубатор фиксированы шовным материалом к коже. 
2 ЭТАП:
На 8 сутки после первого этапа выполнена чрезкожная нефролитотрипсия справа: произведена цистоскопия, в устье правого мочеточника введен мочеточниковый катетер, катетер проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 
Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная лазерная литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены. 
При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлена нефростома. Нефростома и интубатор фиксированы шовным материалом. 
Результаты. 
Послеоперационный период после обоих этапов лечения протекал гладко. 
По данным контрольной МСКТ левая почка полностью санирована от конкрементов (Рис. 5). Нефростомический дренаж слева был удален на 5-е сутки.

Рис. 5. МСКТ после ЧПНЛ слева: в проекции левой почки и мочеточника визуализируются нефростомический дренаж и интубатор. Резидуальные фрагменты камня не определяются.
По данным контрольной МСКТ после второго этапа лечения, правая почка также полностью санирована от конкрементов (Рис. 6).

Рис. 6. МСКТ после 2го этапа (ЧПНЛ справа): Резидуальные камни не определяются.
Нефростомический дренаж справа удален на 5-е сутки. 
Пациент выписан под наблюдение уролога по месту жительства на 8-е сутки после второго этапа лечения без резидуальных фрагментов с обеих сторон.
Вывод:
Проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — чрескожной пункционной нефролитотрипсии с двух сторон позволило полностью санировать почки пациента с билатеральным коралловидным нефролитиазом за одну госпитализацию и в короткие сроки восстановить трудоспособность пациента.
Такие малоинвазивные вмешательства, даже в самых сложных случаях, успешно проводятся в Отделении эндоскопической урологии и литотрипсии.
Вы справитесь, мы поможем.
Список литературы:
  • Егорова А. М. Клинические особенности и риск развития мочекаменной болезни у металлургов . Урология.  2009. — №3. – C. 15-18.
  • Лопаткин Н.А. Яненко Э.К. Гольдгубер Г.В. Лечение коралловидного нефролитиаза. Матер. 4-го Всесоюзн. сьезда урологов. Тез. докл,  Москва;  1990. 19-20.
  • О.В. Теодорович, Г.Г. Борисенко, С.А. Нарышкин, М.Н. Шатохин, Ш.Ю. Далгатов. Современная лечебная тактика при билатеральном коралловидном нефролитиазе. Урология. – 2013. — №5. – С. 70-73.
  • Теодорович О.В. Габдурахманов И.И. Нарышкин С.А. и др. Билатеральная одномоментная чрескожная пункционная нефролитотомия. Материалы X Российского съезда урологов (Москва, 1-3 октября 2002 г.). Москва; 2002. 789-790. 
  • Li M.K. Wong M.Y. et al. Percutaneous nephrolithotomy- results and clinical experience. Ann.Acad.Med.Singapore; 1996.- Vol.25.  N5. 683-686.
  • Merhej S. Jabbour M. Samaha E. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. J.Endourol; 1998.- Vol.12. N1. 5-8.
Messenger
Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email

WordPress Lessons Яндекс.Метрика