Клинические случаи

Главная > Клинические случаи

Острый инфаркт миокарда. Лечение

Введение:

Больная Ф., 49 лет, поступила в Отделение интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на чувство «кола» в межлопаточной области, а также ощущение дискомфорта в эпигастрии. Заболела остро, когда на прогулке появились боли в верхних отделах живота, в межлопаточной области, тошнота, рвота. Указанные симптомы сопровождались чувством нехватки воздуха, выраженной потливостью, слабостью. Была вызвана бригада СМП, которая зафиксировала падение артериального давления до 90|60 мм. рт. ст.

Клинический разбор Пациента:

Заподозрен ОИМ, введены внутривенно гепарин 10000 ЕД, преднизолон и перлинганит, подкожно промедол. Больная госпитализирована в ОРИТ ЦКБ №1 филиала НУЗ НКЦ ОАО РЖД. Поступила в стационар через 5 часов после возникновения болевого приступа. При поступлении сохранялись интенсивные, раздирающие боли в грудной клетке. Состояние расценено как средней тяжести. Сознание ясное, кожные покровы бледные. Обращали на себя внимание множественные ксантелазмы век. ЧДД 16мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм сердечных сокращений правильный, систолический шум на верхушке, АД 140|80 мм. рт. ст., ЧСС 85|мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.   

ЭКГ в Москве

        Рис. 1. ЭКГ- картина при поступлении.

На ЭКГ при поступлении выявлен подъем сегмента ST во II, III и AVF с одновременной депрессией в I и AVL отведениях.

Диагноз ОИМ был подтвержден характерной динамикой кардиоспецифических ферментов. Максимальное повышение аспарагиновой трансаминазы (АСТ), креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК наблюдалось на 3-и сутки ОИМ, повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на 4-е. При рентгенографии органов грудной клетки патологии выявлено не было. По данным ЭХО-КГ выявлено уплотнение стенок аорты, кольца и створок аортального клапана. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Левое предсердие увеличено в длину. Гипокинез средней и нижней части задней стенки левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 степени. На ЭКГ регистрировалась динамика острого крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка заднедиафрагмальной локализации в виде формирования патологического зубца Q и отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF.

Назначено лечение: гепарин 10000 ЕД 4 раза в сутки подкожно, инфузии перлинганита, аспирин 250 мг в сутки, беталок 50 мг в сутки, престариум 5 мг в сутки.

В раннем периоде ОИМ у больной стали возникать приступы стенокардии напряжения. Для оценки переносимости физических нагрузок больной на 21 и 22 день заболевания проведены суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное исследование на тредмиле. При суточном мониторировании ЭКГ выявлены единичные, одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Диагностически значимая депрессия сегмента ST не выявлена. При тредмил-тесте максимальная ЧСС 122|мин., АД 140|90 мм. рт. ст. Изменений сегмента ST не выявлено. Достигнутая максимальная ЧСС соответствует уровню 75% субмаксимальной нагрузки для данного пациента. Проба-отрицательная.

На 30-е сутки заболевания (14.06.2015) проведена диагностическая селективная КАГ.

При исследовании ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочная ветвь (ПМЖВ) – артерия извита, стеноз 3 степени на границе проксимальной и средней трети, стеноз 3 степени на границе средней и дистальной трети. Стеноз 3 степени устья диагональной ветви. Окклюзия ветви тупого края. Огибающая ветвь (ОВ) – стеноз 2 степени на границе проксимальной и дистальной трети. Правая коронарная артерия (ПКА) окклюзирована. Через внутри- и межсистемные коллатерали контрастное вещество заполняет дистальные отделы огибающей ветви и ПКА.

20.06.2015г. (на 36-й день ОИМ) в 14 часов у больной в покое возник интенсивный приступ давящей боли в эпигастральной и в межлопаточной области, продолжительностью около 20 минут. Боль сопровождалась падением АД до 90|60 мм. рт. ст.

На ЭКГ зарегистрирован подъем сегмента ST в II, III и AVF отведениях, а также реверсию отрицательных зубцов Т в этих же отведениях. Одновременно отмечены реципрокные изменения ЭКГ в отведениях I и AVL (Рис. 6).           

Сделать ЭКГ цена

       Рис. 2. ЭКГ —  во время рецидива ОИМ.

Указанные изменения расценены как рецидив ОИМ в области задней стенки с распространением на боковую стенку левого желудочка. Быстро развивается кардиогенный шок. Было принято решение о проведении экстренной КАГ.

На контрольной коронарограмме определяется окклюзия в средней трети ОВ, без заполнения дистальных отделов ОВ (Рис. 3).

атеросклероз коронарных артерий

      Рис. 3. — Окклюзия ОВ в средней трети

Проведена механическая реканализация коронарной артерии проводником Stabilizer (Рис. 4А), с последующей баллонной дилатацией. Восстановлен коронарный кровоток с положительным клиническим эффектом (Рис. 4Б). 

инфаркт миокарда сердца

     Этапы баллонной дилатации.

     Рис.4 а — баллон в просвете ОВ ЛКА      Рис. 4 б — восстановление кровотока по ОВ ЛКА

В момент реканализации прекратилась боль, стабилизировалось АД. При этом наблюдалась быстрая положительная динамика ЭКГ в виде снижения сегмента ST к изоэлектрической линии и формировании отрицательных зубцов Т в отведениях II, III и AVF. В последующем проводили терапию гепарином в дозе 10000 ЕД в сутки, с последующим переходом на низкомолекулярные гепариины, кардиомагнилом 150 мг в сутки, плавиксом 75 мг в сутки, кардикетом 60 мг в сутки, беталоком ЗОК 50  мг в сутки, престариумом 5 мг в сутки.

На фоне проводимого лечения удалось стабилизировать состояние больной. Ангинозные приступы не повторялись, и больная переведена на реабилитационное лечение в кардиологический санаторий

Диагностика и лечение симптоматической артериальной гипертензии.

Введение:

Больная П., 22 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на головные боли в затылочной области, тошноту, слабость, повышение Артериального давления (АД).

Клинический разбор Пациента:

Известно, что в 15 лет перенесла закрытую черепно-мозговую травму, с кратковременной потерей сознания. Повышение АД впервые выявлено около трех лет назад до 150|90 мм. рт. ст. Не обследовалась, иногда принимала папазол, дибазол с некоторым положительным эффектом. Настоящее ухудшение год назад, когда выявлено повышение АД до 190|130 мм. рт. ст., сопровождавшиеся вышеуказанными жалобами. Неоднократно по СМП снижались цифры АД до уровня не ниже 150-160|120 мм. рт. Госпитализирована для обследования и лечения.

При поступлении состояние больной удовлетворительное. Нормального телосложения. Признаков стенокардии не выявлено. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 16мин. Тоны сердца ясные, ритмичны ЧСС 90|мин, АД D 165|120 мм. рт. ст., АД S 160|115 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации бб, печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, бб.

Учитывая молодой возраст пациентки и повышение АД, начато комплексное исследование, для исключения симптоматической артериальной гипертензии.

Начата антигипертензивная терапия: плендил 10 мг, метопролол 100 мг, на фоне которой удалось снизить АД до уровня 145-150| 110 мм. рт. ст.

По данным проведенного обследования: 

  • Гипертрофия миокарда левого желудочка (по данным ЭКГ и ЭХО-КГ); изменения сосудов глазного дна (SAL 1).
  • По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – почки обычных размеров, сосудистые ножки дифференцируются, надпочечники не увеличены.
  • По данным КТ головного мозга – признаков посттравматической энцефалопатии и повышения внутричерепного давления не выявлено.
  • При обследовании нарушения функции почек также не выявлено.
  • Исключен «надпочечниковый» и «тиреоидный» характер симптоматической АГ.
  • При динамической нефросцинтиграфии и непрямой ангиографии обращено внимание на гипертрофированную правую почку, которая в ангиографическую фазу снижено включение изотопа в левую почку.

Для уточнения состояния почечных артерий решено выполнить аортографию и ангиографию почечных артерий. При данном исследовании выявлен выраженный стеноз более 80% левой почечной артерии в верхней трети (фибромускулярный стеноз) (Рис. 1А). Нарушения функции почек не нарушена.

 Рис. 1 А                                                                                               Рис. 1Б

Фибромускулярный стеноз по результатам ангиографии                                Ангиопластика и имплантацией стента

Рис.1. Ангиограмма левой почечной артерии больной П. 22 лет, исходно – стеноз левой почечной артерии (А) и после ангиопластики с имплантацией стента (Б).

Лечение:

Учитывая полученные данные больной была выполнена ангиопластика с имплантацией стента в левую почечную артерию с хорошим ангиографическим (Рис. 1 Б) и клиническим эффектом – значительное улучшение состояния больной, нормализацией АД на уровне 110-120|70-80 мм. рт. ст. Больная в через полгода., родила здорового ребенка, во время беременности и в родах АД на нормальных цифрах.

Подготовлено Кардиологическим отделением ЦКБ № 1, НКЦ ОАО "РЖД"

Клинический разбор: Пациент с  коралловидным нефролитиазом.
Введение. 
Одной из самых тяжелых форм проявления мочекаменной болезни  является билатеральный коралловидный нефролитиаз. Билатеральный нефролитиаз  в отличие от одностороннего поражения проявляется более быстрым и тяжелым течением, так как чаще и раньше осложняется почечной недостаточностью. Последние десятилетия ознаменовались внедрением операций и манипуляций с применением эндоскопических технологий, что позволило значительно расширить возможности по извлечению коралловидного камня. 
Клинический разбор пациента Т. 49 лет с диагнозом: 
Мочекаменная болезнь. Коралловидные камни обеих почек. Хронический пиелонефрит в фазе латентного (скрытого) воспаления.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли ноющего характера в поясничной области.
Анамнез:  в 2010 году выявлены коралловидные камни обеих почек, от предложенного оперативного лечения отказался, проводилось консервативное лечение. В июне 2012 года госпитализирован в профильное ЛПУ, при контрольном исследовании отмечается увеличение конкрементов в размерах обеих почек, в связи с чем, направлен в НУЗ «НКЦ ОАО "РЖД». 
Объективно: состояние больного  удовлетворительное, температура 36,70С;  симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.
По данным проведенного обследования: 
  • Общий анализ крови:  Гемоглобин 167 г/л ,Эр. 5,80, Лейкоциты. 8,9х10 9 /л Э 3% П 2% С 65% Л 27% М 3% СОЭ  5 мм/сек.
  • Общий анализ мочи: Лейкоциты 0-3 в п/зр. Эритроциты 5-6 в п/зр
  • Биохимический анализ крови: Мочевина 5,4, Креатинин 100,8.  
  • По данным УЗИ Почки расположены обычно. Контуры ровные. Структура дифференцирована. 
  • Правая почка: длина 109 мм.ширина 52 мм. паренхима 16 мм. Полостную систему правой почки занимает конкремент 53х18мм, чашечки расширены до 6мм. 
  • Полостную систему левой почки занимает конкремент 57х16мм
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эхографические признаки МКБ. Конкременты обеих почек (Рис. 1). 
  

Рис. 1. УЗИ правая почка (слева) и левая почка (справа).
По данным МСКТ (компьютерной томографии) мочевой системы с контрастированием (Рис. 2): 
Почки обычного расположения, формы, контуры ровные, четкие, размерами: правая почка 105х55х56мм. Паренхима толщиной 16-22мм. Определяется коралловидный камень, распространяющийся на лоханку, шейку верхней группы чашечек, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 6,5мм, плотность камня до 249 — 445 ед.Hu. В средней группе чашечек отмечается уплотнение сосочков. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 28х23мм.
Левая почка размерами 109,7х58х59мм. Паренхима развита равномерно, толщиной до 15-23мм. Определяется коралловидный камень, общим размером до 61х30мм, плотностью до 400 — 550 ед.Hu, распространяющийся на лоханку, шейки верхней группы чашечек и в незначительной степени на шейки средней группы, нижнюю группу чашечек, причем в нижней группе отмечается неполное слияние с более мелкими камнями, размером до 4- 6мм. Вызывает незначительное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента. Чашечки расширены до 8-11мм, лоханка размером до 40х25мм. 
Выделительная функция своевременная. Мочеточники не расширены до 5,7-5,5мм в диаметре, проходимы. Мочевой пузырь достаточного наполнения, содержимое однородное. Заключение: МКБ, коралловидные камни правой и левой почек.

  
Рис. 2. МСКТ: нативная фаза (слева) и экскреторная фаза (справа).
1 ЭТАП:
Больному под спиномозговой анестезией выполнена чрезкожная нефролитотрипсия слева: произведена цистоскопия, в устье левого мочеточника введен мочеточниковый катетер, проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 
Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная пневматическая литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены.
 При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлен нефростомический дренаж. Дренаж и интубатор фиксированы шовным материалом к коже. 
2 ЭТАП:
На 8 сутки после первого этапа выполнена чрезкожная нефролитотрипсия справа: произведена цистоскопия, в устье правого мочеточника введен мочеточниковый катетер, катетер проведен до лоханки. Больной уложен на живот, под сочетанным рентгеновским и УЗИ – контролем произведена пункция нижней чашки. 
Пункционный ход дилатирован до тубуса нефроскопа, установлена трубка, под сочетанным эндоскопическим и рентгеновским контролем выполнена контактная лазерная литотрипсия, доступные  фрагменты  удалены. 
При контрольной пиелоскопии и рентгеноскопии конкременты не определяются. Мочеточниковый катетер подтянут  наружу в качестве интубатора, в лоханку установлена нефростома. Нефростома и интубатор фиксированы шовным материалом. 
Результаты. 
Послеоперационный период после обоих этапов лечения протекал гладко. 
По данным контрольной МСКТ левая почка полностью санирована от конкрементов (Рис. 5). Нефростомический дренаж слева был удален на 5-е сутки.

Рис. 5. МСКТ после ЧПНЛ слева: в проекции левой почки и мочеточника визуализируются нефростомический дренаж и интубатор. Резидуальные фрагменты камня не определяются.
По данным контрольной МСКТ после второго этапа лечения, правая почка также полностью санирована от конкрементов (Рис. 6).

Рис. 6. МСКТ после 2го этапа (ЧПНЛ справа): Резидуальные камни не определяются.
Нефростомический дренаж справа удален на 5-е сутки. 
Пациент выписан под наблюдение уролога по месту жительства на 8-е сутки после второго этапа лечения без резидуальных фрагментов с обеих сторон.
Вывод:
Проведение малоинвазивного оперативного вмешательства — чрескожной пункционной нефролитотрипсии с двух сторон позволило полностью санировать почки пациента с билатеральным коралловидным нефролитиазом за одну госпитализацию и в короткие сроки восстановить трудоспособность пациента.
Такие малоинвазивные вмешательства, даже в самых сложных случаях, успешно проводятся в Отделении эндоскопической урологии и литотрипсии.
Вы справитесь, мы поможем.
Список литературы:
  • Егорова А. М. Клинические особенности и риск развития мочекаменной болезни у металлургов . Урология.  2009. — №3. – C. 15-18.
  • Лопаткин Н.А. Яненко Э.К. Гольдгубер Г.В. Лечение коралловидного нефролитиаза. Матер. 4-го Всесоюзн. сьезда урологов. Тез. докл,  Москва;  1990. 19-20.
  • О.В. Теодорович, Г.Г. Борисенко, С.А. Нарышкин, М.Н. Шатохин, Ш.Ю. Далгатов. Современная лечебная тактика при билатеральном коралловидном нефролитиазе. Урология. – 2013. — №5. – С. 70-73.
  • Теодорович О.В. Габдурахманов И.И. Нарышкин С.А. и др. Билатеральная одномоментная чрескожная пункционная нефролитотомия. Материалы X Российского съезда урологов (Москва, 1-3 октября 2002 г.). Москва; 2002. 789-790. 
  • Li M.K. Wong M.Y. et al. Percutaneous nephrolithotomy- results and clinical experience. Ann.Acad.Med.Singapore; 1996.- Vol.25.  N5. 683-686.
  • Merhej S. Jabbour M. Samaha E. Treatment of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy and SWL: the Hotel Dieu de France experience. J.Endourol; 1998.- Vol.12. N1. 5-8.
Messenger
Phone

Для вызова нажмите на телефон:

8-800-234-34-34

Email

WordPress Lessons Яндекс.Метрика